淺析體外沖擊波碎石的麻醉處理措施

摘要：目的探討體外沖擊波碎石的麻醉處理措施。方法通過對多位患者病歷資料的綜合分析，結合麻醉藥物的藥理藥性和臨床使用規則，制定出針對性的臨床麻醉處理方案。結論手體外沖擊波碎石的麻醉要根據患者的病征觀的實際情況，采取相應的麻醉藥物和麻醉方式，嚴格謹慎的處理，做好觀察監測的工作。

關鍵詞：體外沖擊波；碎石；麻醉

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]A

[文章編號]1872-8602（2015）04-0130-02

體外沖擊波碎石是通過X線或B超對結石進行定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結石，使結石裂解，是目前泌尿結石首選的治療方法。1980年由法國Munich開始用于臨床。目前第一代碎石機還在很多研究所使用，由于在治療中患者身體需要部分浸沒于水中，在碎石中多采用全麻或硬膜外麻醉，又因水浴及水浴溫度影響而產生明顯的心血管和呼吸系統的改變。因此，第二、三代碎石機通過改進問世，有許多優點，首先是沒有水槽，避免了患者侵入水中引起的問題，另外沖擊波聚焦后，引起的疼痛較輕，更安全，患者在治療中更舒適。下面將體外沖擊波碎石的麻醉處理措施闡述如下。

1 體外沖擊波碎石的適應證及禁忌證

1.1適應證

適用于腎、輸尿管上段結石。輸尿管下段結石的治療仍選用輸尿管鏡。

1.2禁忌證

1.2.1全身性出血性疾病、心力衰竭、嚴重心律失常、妊娠、腹部安置心臟起搏器患者；

1.2.2極度肥胖病人結石定位困難，并且這些患者還常伴有高血壓，缺血性心臟病，糖尿病。ESWL治療產生的不良反應的風險大；

1.2.3急性尿路感染不宜碎石，否則易發生炎癥擴散甚至導致敗血癥；

1.2.4結石遠端尿路梗阻；

1.2.5合并有腹主動脈瘤或腎動脈瘤患者不宜行ESWL，在碎石時可能導致瘤體破裂。

2 體外沖擊波碎石的麻醉

2.1術前準備

術前一天服緩瀉劑，清潔腸道以減少腸內積氣及糞便。治療當日禁食，治療前讓患者了解碎石的方法，麻醉方法及體位的擺放。解除恐懼心理，爭取主動配合。ESWL前掌握泌尿系統的病情，通過腹部平片、B超、尿路造影全面了解結石部位、大小、數量等，做好相關檢查，如心電圖，腎功能，凝血功能，血常規，尿常規，血小板計數，以及全身情況。

2.2體外沖擊波碎石的體位

碎石治療時的體位有仰臥位和俯臥位兩種。仰臥位時背部靠板可略豎起，下肢稍屈曲，并略向左或右傾斜，這種體位姿勢使輸尿管中、下段結石特別是位于骶髂骨前方的結石碎石難度增加。因此目前對輸尿管中、下段的結石碎石采用俯臥位。由于碎石機改進、治療床代替了體位架，水囊代替了水槽使病人侵入水中的部位減少，并發癥也隨之減少，病人在碎石中更舒適。

2.3碎石術中監測

在碎石術序應監測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度。觀察病人在治療中循環、呼吸功能變化。

2.4麻醉方法

在第一代水浴型的碎石機下碎石的患者常采用氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，病人浸入水中有較明顯的心血管和呼吸系統功能改變，引起中心靜脈壓升高和肺動脈壓升高，當患者在水浴中浸沒到鎖骨位置時引起呼吸功能改變，功能殘氣量和肺活量下降，肺血流量增加，發生通氣/血流比例失調和缺氧。水浴的溫度也明顯影響患者的體溫。有統計表明在碎石術中全麻、硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉中低血壓的發生率分別為13%、18%和27%。

在新一代碎石機用于臨床治療后，因為能量低、聚焦、引起疼痛較輕，更加安全有效。因此丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼及咪達唑侖，清醒鎮靜麻醉及肋間神經阻滯聯合局麻藥乳膏表面麻醉為優先選擇的麻醉方法。小孩的碎石術麻醉以選擇氣管插管麻醉或喉罩下全身麻醉，便于呼吸管理。Joo在ESWL術中應用瑞芬太尼10μg/ml及瑞芬太尼10μg/ml并用丙泊酚5mg/ml分二組實施病人自控鎮靜都能達到滿意效果，術后70min病人就可回家。Coloma在ESWL術中做了全麻與監測下麻醉管理二組比較，MAC組用丙泊酚50～100μg/；而全麻組用丙泊酚、瑞芬太尼誘導后放置喉罩控制呼吸，麻醉維持用七氟醚（2%～4%）和氧化亞氮，二組均使鎮靜評分維持在2～3分鐘。結果兩組病人術后恢復快，但認為七氟醚組清醒程度優于MAC組。阿芬太尼靜脈靶控輸注在ESWL的應用也達到了很好鎮痛效果。丙泊酚和短效的阿片類藥物應用使MAC及靶控技術在體外沖擊波碎石術的麻醉更加優越。

針刺麻醉在ESWL的鎮痛作用是有效的，可選用合谷、足三里、足臨泣等穴位，用針麻儀刺激，調節頻率及強度。也可以在穴位注射1%利多卡因2～4ml，針刺麻醉安全，簡便，鎮痛效果好，術中循環、呼吸功能穩定。針刺鎮痛機理為，刺激中樞神經系統產生類內啡肽物質，使感覺中樞對疼痛刺激性降低，提高周圍神經末梢對疼痛刺激的痛閾。

2.5并發癥的防治

2.5.1血尿，體外沖擊波碎石治療后病人會出現血尿。一般臥床休息，給予止血治療。

2.5.2腎血腫是ESWL后較嚴重的并發癥，出血性疾病患者行ESW1，治療后腎血腫發生率較無出血性疾病高出20%～40%，因此應掌握治療適應證。

2.5.3碎石過程中碎石波可誘發心律失常，Simon報道發生率為10%～14%。早期碎石機使人體侵入水中過多易引起血流動力學及呼吸改變，使血壓下降，現改為水囊或小水盆，對循環呼吸影響較小，心律失常已少見。