橫紋小切口治療小兒鞘膜積液145例療效觀察

小兒鞘膜積液是小兒外科常見病，大多數(shù)是男性，女性則稱為Nuck囊腫。對鞘膜積液的病理解剖研究，發(fā)現(xiàn)小兒鞘膜積液幾乎都有未閉的鞘突管與腹腔相通。與成人睪丸鞘膜積液不同，成人睪丸鞘膜積液多行鞘膜切除翻轉(zhuǎn)術(shù)，切除多余的壁層鞘膜，將其邊緣翻轉(zhuǎn)，縫合在一起。小兒鞘膜積液如采用鞘膜剝除術(shù)或鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)治療，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、易復發(fā)及術(shù)后易出現(xiàn)陰囊血腫等缺點，現(xiàn)很少使用。我院手術(shù)治療小兒鞘膜積液，大多于腹股溝外環(huán)口處做皮膚橫紋小切口，結(jié)扎未閉合的鞘狀突。統(tǒng)計近年我院采用下腹部橫紋小切口鞘狀突高位結(jié)扎治療小兒鞘膜積液共145例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料：本組病例145例，患兒年齡2.0-13歲。其中睪丸鞘膜積液68例，精索鞘膜積液47例，睪丸精索鞘膜積液40例。

2 手術(shù)方法：本組病人均在氯胺酮基礎麻醉下行下腹橫紋小切口鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。切口位于患側(cè)腹股溝外環(huán)口上方處，沿下腹皮膚橫紋作切口長1.5cm左右，切開皮膚皮下組織，保留外環(huán)口及腹外斜肌腱膜，在精索前內(nèi)側(cè)仔細分離找到鞘狀突，如鞘膜積液位于外環(huán)口上方，必要時需切開腹外斜肌腱膜。橫斷鞘突管后，上端游離至內(nèi)環(huán)口處做到高位結(jié)扎。對未發(fā)現(xiàn)明顯鞘突管者亦于相同解剖部位進行結(jié)扎。下端鞘膜囊均行切開，或囊壁部分切除術(shù)。術(shù)中操作仔細，徹底止血，保持術(shù)野清晰，防止副損傷。術(shù)后縫合皮下一針，皮膚可不縫合，可應用創(chuàng)可貼拉合。

3 結(jié)果：單側(cè)手術(shù)均在40分鐘內(nèi)完成。術(shù)中診斷交通性鞘膜積液（即發(fā)現(xiàn)有鞘突管的小兒鞘膜積液）88例。術(shù)后切口均甲級愈合。無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪110病例5年內(nèi)未見復發(fā)。

4 討論：

4.1鞘膜積液分型及病理：據(jù)鞘膜積液所在部位與鞘狀突閉合情況可將其分為以下類型：睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液、混合型鞘膜積液、嬰兒型鞘膜積液、交通型鞘膜積液。在胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2-3腰椎旁，以后逐漸下降，7-9個月時睪丸經(jīng)腹股溝管下降至陰囊。同時附著于睪丸的腹膜也下移形成鞘狀突。出生前后，鞘狀突大部分閉合，僅睪丸部分形成-鞘膜囊，其緊貼睪丸表面的稱臟層，而靠近陰囊組織的稱壁層。如果鞘突管閉塞過程出現(xiàn)異常，使睪丸鞘膜腔與腹腔之間有不同程度的溝通，腹腔積液經(jīng)閉合異常的鞘突管在某一水平積聚，形成鞘膜積液。文獻報導小兒鞘膜積液病理基礎是鞘囊與腹腔之間有未閉鞘突管，其直徑約為2mm，位于精索前內(nèi)側(cè)，系一透明薄膜，有時鞘突管較粗，直徑可達5mm，最粗直徑不超過10mm，較細的鞘突管需仔細解剖才能辨認，如鞘突管較粗，可容大網(wǎng)膜或腸管進入，則形成疝。凡形成疝者，由于引流通暢不易形成鞘膜積液，若介于兩者之間，臨床上可見疝與鞘膜積液并存。

4.2小兒鞘膜積液在1歲以內(nèi)有自行消退的機會，可不急于手術(shù)，但以后不消失或張力高則需手術(shù)，因為腔內(nèi)張力可逐漸增加，張力過高，可對睪丸的血液循環(huán)產(chǎn)生壓迫作用，對睪丸的實質(zhì)造成壓力，從而影響睪丸的形態(tài)和功能，導致睪丸萎縮。小兒鞘膜積液鞘狀突未閉的比例較高，國內(nèi)研究指出，小兒鞘膜積液幾乎都能找到未閉的鞘狀突管，位于精索血管的內(nèi)前方，龔以榜等對小兒鞘膜積液的病理解剖進行了進一步觀察后發(fā)現(xiàn)小兒鞘膜積液87.8%屬于交通性，高位結(jié)扎鞘突管阻斷液體來源，即使不切囊腫不放液體也可使囊腫逐漸消失。黃澄如在其《小兒泌尿外科學》中也指出小兒鞘膜積液幾乎都有未閉的鞘突管與腹腔相通，積液來源于腹腔。因此，小兒無論精索鞘膜積液還是睪丸鞘膜積液均存在未閉的鞘狀突管，這是鞘狀突高位結(jié)扎治療小兒鞘膜積液的理論基礎。交通性鞘膜積液，臨床表現(xiàn)為反復陰囊無痛性囊性腫塊，腫塊一般早晨起床時消失，活動后出現(xiàn)、增大，透光試驗陽性，超聲發(fā)現(xiàn)鞘膜積液。因小兒病史提供即查體局限等因素，使部分交通性鞘膜積液術(shù)前不能確診，考慮臨床上存在“隱匿性交通性鞘膜積液”，所以小兒精索鞘膜積液手術(shù)不能只滿足于“囊腫切除”。鞘狀突高位結(jié)扎才是手術(shù)關(guān)鍵。在實際手術(shù)中，對無明顯擴張的鞘狀突探查有一定難度，常常需先行切開睪丸或精索鞘膜積液，從積液的鞘膜內(nèi)尋找其上方的鞘膜通道，無通道時也可發(fā)現(xiàn)閉合鞘膜的痕跡。解剖清晰，可避免誤扎、漏扎鞘狀突管，避免復發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)取經(jīng)腹股溝管，破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)，周圍組織損傷大，出血多，切口愈合慢或留有瘢痕不美觀，并且可能留下疝復發(fā)的隱患，明顯不適用于小兒。小兒腹股溝管短，僅1.0-1.5cm，內(nèi)環(huán)與皮下環(huán)接近，為小兒采用下腹橫紋切口的解剖基礎。

4.3現(xiàn)已有微創(chuàng)腹腔鏡行鞘狀突高位結(jié)扎治療小兒鞘膜積液，考慮到設備、麻醉條件、技術(shù)支持等因素，基層醫(yī)院開展少，且費用高，增加患兒家長的經(jīng)濟負擔，基層醫(yī)院目前推廣受限。總結(jié)橫紋小切口治療小兒鞘膜積液的優(yōu)點為：創(chuàng)傷輕微，術(shù)后恢復快；術(shù)中分離少，術(shù)后組織滲血、血腫發(fā)生率很低；皮膚張力小，無需縫合，愈合后瘢痕不明顯，外表美觀。綜上橫紋小切口鞘狀突高位結(jié)扎治療小兒鞘膜積液手術(shù)方式值得推廣應用。