淺析椎管內麻醉的臨床方法及并發癥處理

摘要：目的：探討椎管內麻醉的方法及并發癥。方法：對下半身手術患者椎管內麻醉方法及并發癥方法資料進行分析。結果：術中鎮痛及肌松滿意，這種方法鎮痛完全、肌松良好、操作簡便，但不能完全消除內臟的牽拉反射，而且對機體的生理擾亂比較明顯。結論：椎管內麻醉無論單獨應用還是與全身麻醉聯合應用，均可降低患者術后某些并發癥的發生率和（或）死亡率。

關鍵詞：椎管內麻醉；方法；并發癥

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0009-01

椎管內麻醉生理效應源自局部麻醉藥對脊神經根的阻滯作用，主要表現在心血管系統、呼吸系統、胃腸道系統、泌尿系統及神經內分泌系統的功能變化。

1 資料與方法

1.1一般資料本組收治的30例下半身手術患者，男18例，女12例。年齡20-73歲，平均年齡52歲。其中腹部手術12例；下肢、會陰部手術8例；肛門手術10例。

1.2方法

1.2.1蛛網膜下隙阻滯穿刺點一般選L3-4間隙，也可上、下移1個間隙。病人取側臥位，頭向胸部屈曲，腰背盡量彎曲。于雙側髂嵴之間作一連線，連線與脊柱相交處的棘突為L4或L3～4間隙。穿刺必須在嚴格的無菌操作下進行，先以0.5%利多卡因在穿刺點上做局麻，用腰椎穿刺針垂直進入，經過脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶、硬脊膜，進入蛛網膜下隙。拔出針芯有腦脊液流出，表示穿刺成功。然后將配好的局麻藥徐徐注入。遇韌帶鈣化、肥胖或穿刺困難者可改用側入法進行穿刺。多采用重比重溶液，常用藥物配方為1：1：1溶液（1%丁卡因、10%葡萄糖、3%麻黃素各1ml）。亦可用等比重溶液（0.75%布比卡因溶液1～2ml）。通過麻醉藥物的劑量、比重、容量以及穿刺間隙、病人體位、注藥速度等來調節麻醉平面。

1.2.2硬膜外阻滯將局麻藥注射到硬膜外腔，使部分脊神經暫時麻痹而出現所支配區域的麻醉效應，稱之為硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。體位、穿刺部位與蛛網膜下隙穿刺相同，穿刺針通過黃韌帶后即進入硬膜外腔。硬膜外阻滯分單次法和連續法。確定穿刺針是否進入硬膜外腔的方法有：①阻力檢測及氣泡反流試驗，穿刺針刺入黃韌帶時阻力增大并有韌帶感，穿刺黃韌帶時將出現明顯的落空感，回抽無腦脊液，用空注射器注氣毫無阻力，說明已達硬膜外腔，然后注入2ml生理鹽水并即時去除注射器，此時可見到氣泡外涌，為氣泡反流現象；②負壓現象：針尖達黃韌帶時，拔出針芯，并在針座上留一顆水滴，或接上一根內含液體的小玻璃管，當針頭一旦進入硬膜外腔，由于腔內為負壓，會把針座上的水滴或毛細玻管里的液體吸進硬膜外腔。安放硬膜外留置導管，并留置2～3cm，然后固定導管。常用藥為利多卡因、地卡因、布比卡因，并可酌情加腎上腺素（1：200000濃度）。①利多卡因：1.5%～2%一次最大量為400mg，加腎上腺后可達500mg，起效時間為5～8min，作用維持時間為1.5h；②丁卡因：0.25%-0.33%，起效時間為5～8min，維持時間為1.5～2h。亦可將上述藥物復合使用。每次注藥前應先回吸，無腦脊液時注入麻藥3～5ml，觀察5～10min后根據平面及血壓情況決定追加劑量。試驗量和開始追加劑量稱初量或第1次劑量。待麻醉平面開始消退，可再次注入初量的1/2～2/3，即第2次劑量。

1.2.3骶管阻滯骶管阻滯是經骶裂孔而達骶部的硬膜外阻滯，小兒骶管阻滯可以代替硬膜外阻滯。穿刺時一般采用側臥或俯臥位。側位法同腰麻，俯臥位需在髖部墊一厚枕。穿刺者立于一側，示指摸準尾骨尖，然后拇指沿中線向上摸，可觸及骶骨末端呈“V”或“U”形的凹陷，此即骶裂孔，于孔兩側可摸到豆大的結節是骶角。另外髂后上棘聯線相當第二骶椎，此處是骶部硬興膜囊終止部位的骨性標志，骶管穿刺時針頭水能超過此線，否則可能誤入蛛網膜下腔。目前臨床上常采用簡易骶管麻醉法，用7號針頭直接穿刺，在骶裂孔的中心處皮膚作局麻后，將直頭直接刺過骶尾韌帶，此時會有明顯突破感，然后調整針頭的角度，使之和皮膚成5°角，再向前推進1～3cm，回抽無腦脊液及血液，并做阻力試驗，確定在骶管腔內即可注藥，一般成人一次性注入20～30ml。

2 結果

術中鎮痛及肌松滿意，這種方法鎮痛完全、肌松良好、操作簡便，但不能完全消除內臟的牽拉反射，而且對機體的生理擾亂比較明顯。

3 并發癥

3.1椎管內麻醉并發癥感染的防治感染的原因及表現椎管內麻醉后發生感染是中樞神經阻滯致命性并發癥。在鞘內或硬膜外細菌感染的最可能表現是腦膜炎和膿腫形成壓迫脊髓。在進行局麻時，穿刺針可能將皮膚菌群或污染物帶人；留置導管可能使病原體進入硬膜外或鞘內引起感染。除了外源性感染，中樞神經可能因菌血癥造成感染。感染的治療盡可能快地使用適當的抗生素治療腦膜炎。在未確定細菌敏感性前使用廣譜抗生素，然后再根據藥敏試驗結果使用特異性抗生素。大多數硬膜外血腫是表面的，有必要切開引流和靜脈使用抗生素。如果膿腫深并侵犯神經，應及時手術減壓，在神經損害12h內進行外科手術治療，可獲得滿意恢復機會。感染的預防合理地選擇病人是預防中樞神經感染性并發癥的前提。如果病人有增加感染的因素將增加感染的可能。嚴格的無菌技術對于進行脊麻和硬脊膜外麻醉非常重要。如果留置導管，應密切監視患者感染的癥狀和神經性改變。如果出現神經系統癥狀提示需要立即治療。當對菌血癥病人行脊麻或硬脊膜外阻滯時，阻滯前應行抗感染治療。一定牢記，如果發生神經系統后遺癥，早期診斷和治療對于預后非常重要。

3.2椎管內麻醉并發脊髓血腫的防治血腫的原因與表現，與脊神經阻滯有關的出血性并發癥引起的神經功能障礙，可在術后早期出現脊髓壓迫癥狀（如嚴重的后背疼痛、進行性麻木無力、肛門或膀胱失禁），鑒別診斷包括馬尾綜合征、硬膜外膿腫、脊椎前動脈綜合征。如果懷疑脊髓血腫，應立即進行放射學檢查確診，因為延期診斷可導致不可逆性脊髓缺血，如果外科手術延遲超過8h，病人則難以恢復。發生脊髓血腫取決于穿刺及置管時間、撥管時間和抗凝治療的程度。脊髓血腫的治療一旦確診應立即行椎板切除減壓術，以保護神經功能。脊髓血腫的預防在脊椎和硬膜外穿刺置管病人，其凝血狀態應該是良好的，對抗凝治療病人，在硬膜外置管時應仔細監測抗凝水平，注意病人對抗凝藥的敏感性非常重要。留置導管在抗凝治療時不能拔除，因為這樣會明顯增加脊髓血腫的危險。

3.3椎管內麻醉并發馬尾綜合征的防治急性治療神經損傷可逆的因素（如血腫、膿腫）。長期康復治療；長期疼痛的治療。并發癥預防為防止并發癥，采用連續脊麻時，當刺破硬脊膜時要仔細操作，遇到感覺異常和抵抗時停止進管是很重要的，不要插管太深，3cm就足夠了。如果出現感覺異常，不要再試圖注藥。如果產生不完全阻滯，可能由于導管的位置異常，多次注入局麻藥液將提高某一點處的局麻藥數量，對于促進鞘內藥物擴散并不重要。病人體位應以減輕神經根的伸展為宜，并小心使用高比重溶液。

3.4脊麻穿刺后頭痛的防治脊麻頭痛原因與表現硬脊膜穿刺后頭痛（PDPH）是脊麻后常見的并發癥，穿刺后24～48h，92%的病人發生頭痛，可持續5天。PDPH的病理生理學還未被明確認識，目前的理論集中于穿刺點腦脊液的流出和腦脊液壓力降低的結果。當病人直立位時，低的腦脊液壓力導致腦及支持結構的下垂，腦位置的下垂直接牽引疼痛感覺結構并引起疼痛反射性腦血管舒張。這種理論適合于PDPH在直立時出現且加重及平臥時消失的特征。