探討腹腔鏡聯合膽道鏡取石治療左肝內膽管結石療效

【摘要】"目的"探討腹腔鏡左肝切除聯合膽道鏡治療左肝內膽管結石手術的安全性及可行性。方法"45例肝內膽管結石患者，行腹腔鏡下行規則左半肝切除膽總管切開膽道鏡取石、T管引流15例，行腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段聯合膽總管切開膽道鏡取石、T管引流30例。結果"45例患者術后膽漏2例，積極抗感染，充分引流，術后8—10d膽漏停止，無死亡病例，無中轉開腹手術，無出血、感染、明顯的肝功能損害等并發癥，T管引流者術后12—14d經T管造影，43例無結石殘留，2例造影示膽道殘余結石，殘石率4.4%"，留置T管，術后3～6個月再次經T管膽道鏡取石術，術后對患者實施2—24個月隨訪，B超或CT顯示無結石復發。結論"腹腔鏡左肝切除聯合膽道鏡治療左肝內膽管結石手術安全可行，聯合膽道鏡的運用在有條件的醫院可達到很好的治療效果。" 【關鍵詞】腹腔鏡;肝切除;肝膽管結石;膽道鏡" 膽石癥在我國是多發常見病，因解剖關系肝內膽管結石以左肝內膽管結石為多。肝局灶性結石行肝部分切除被視為有效且適宜的治療手段。近年來，隨著腹腔鏡器械及技術的發展，陸續有關于腹腔鏡肝切除的報道，以及腹腔鏡膽道鏡甚至胰十二指腸鏡的聯合應用，有的學者"完成了腹腔鏡行左肝切除治療左肝內膽管結石手術。本研究回顧性分析2009年3月至2014年8月我院所采用腹腔鏡手術治療的45例左肝內膽管結石病患者的臨床資料，報告如下。" 1"資料與方法" 1.1"一般資料"本組45例，男21例，女24例，年齡30～72歲，平均（52.16±10.57）歲，有腹腔鏡膽囊切除手術史5例，無腹部開放性手術史。術前總膽紅素（30.4±11.5）"mol/L，天冬氨酸轉氨酶（38.8±14.8）U/L，丙氨酸轉氨酶（34.4±13.8）U/L，血清白蛋白（34.5±2.6）g/L。術前按Child分級肝功能為A級36例，B級9例。術前均經B超、CT、MRI檢查診斷左肝葉膽管擴張伴多發結石，肝門部及右肝管無明顯狹窄畸形，其中單純左肝內結石38例，合并肝右葉一級膽管結石7例。左肝外葉萎縮30例，左半肝萎縮15例，合并膽囊結石12例，合并膽總管結石8例。排除了廣泛合并肝右葉二級膽管以上結石病例。術前檢查各項腫瘤標志物無明顯異常升高，影像學檢查無明顯惡性占位病變，心肺功能無明顯異常以致無法耐受麻醉手術者。" 1.2"手術方法"患者氣管插管全身麻醉，取頭高腳低仰臥分腿位，術者位于患者兩腿之間，助手位于兩側，采用“五孔法”進行操作。建立氣腹及放置穿刺卡：沿臍下緣做弧形切口，置入氣腹針，建立氣腹。置入10mm的穿刺套管并經此套管插入腹腔鏡，探查肝臟及膽總管膽囊情況，在左、右肋緣下鎖骨中線或腋前線置入10mm及5mm穿刺套管作為主操作孔及輔助操作孔。解剖肝門部，解剖出左側Glisson蒂系統繞膠帶預控制左肝入肝血流，離斷左肝周圍肝結腸韌帶、肝腎韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶，肝圓韌帶、鐮狀韌帶，充分游離左肝。 2"結果" 45例手術均獲成功，其中行腹腔鏡下行規則左半肝切除15例，手術時間150～315"min，平均（220.4±50.6）min;術中出血量200～1000"mL，平均（450.1±230.5）mL;術后住院6～14"d，平均（9.2±3.1）d。行腹腔鏡Ⅱ、Ⅲ段肝切除聯合膽總管切開膽道鏡取石、T管引流8例，手術時間135～180"min，平均（160.0±22.6）min;術中出血量100～400"mL，平均（203.0±71.4）mL;術后住院6～9"d，平均（7.8±1.2）d。行腹腔鏡Ⅱ、Ⅲ段肝切除22例，手術時間85～125"min，平均（96.0±11.4）min;術中出血量50～300"mL，平均（107.0±51.3）mL;術后住院5～9d，平均（6.2±0.9）d。45例患者術后膽漏2例，積極抗感染，充分引流，術后8～10d膽漏停止，無死亡病例，無中轉開腹手術，無出血、感染、明顯的肝功能損害等并發癥，T管引流者術后12～14d經T管造影，43例無結石殘留，2例造影示膽道殘余結石，殘石率4.4%";留置T管，術后3～6個月再次經T管膽道鏡取石術，術后對患者實施2～24個月隨訪，B超或CT顯示無結石復發。

3"討論" 膽石癥肝內膽管膽管壁纖維組織增生，肝組織壞死、纖維化、萎縮和硬化，結石部分散在，多發等這些問題"，腹腔鏡肝切除治療肝內膽管結石開展較腫瘤性肝切除緩慢。術后結石殘留的問題常常困繞肝膽外科的醫生，腹腔鏡結合膽道鏡、胰十二指腸及腹腔鏡B超等器械的應用使此治療效果等到很大的提高。" 綜上所述，腹腔鏡左肝切除聯合膽道鏡治療左肝內膽管結石手術是安全可行的，聯合膽道鏡的運用在有條件的醫院可達到很好的治療效果。" 參考文獻" [1]江文樞，盧榜裕，蔡小勇，等.腹腔鏡左半肝切除治療肝內膽管結石的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（8）：518—520." [2]陳亞進，曹銘輝，徐國權，等.應用腔鏡技術治療肝內外膽管結石的臨床研究[J].中國微創外科雜志，2004，4（6）：468—469." [3]田駒，鄭樹國，李建偉，等.腹腔鏡手術治療區域型肝膽管結石病的療效[J].中華消化外科雜志，2012，11（3）：256—259." [4]"中華醫學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志，2007，6（2）：156—161." [5]董家鴻，黃志強，蔡景修，等.規則性肝段切除術治療肝內膽管結石病[J].中華普通外科雜志，2002，17（7）：418—420." [6]劉榮，胡明根.腹腔鏡解剖性肝切除若干問題的探討：中國人民解放軍總醫院10年經驗[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，3（6）：466—473.