耳鼻喉科急癥手術的麻醉醫療分析

摘要：目的：探討耳鼻喉科急癥手術的臨床麻醉措施。方法：通過對前來我院就診的多位患者的身體指標的全面檢測，結合多年臨床麻醉實踐，總結出全面系統的具有針對性的麻醉方案。結論：耳鼻喉科急癥手術的麻醉藥根據患者的身體指標健康狀況采取針對性的麻醉措施，術前綜合考慮，制定切實可行的麻醉方案。

關鍵詞：麻醉；耳鼻喉；手術

【中圖分類號】R856.76 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0296-01

耳鼻喉科急癥病人多為年輕患者，但仍不應忽視全身性疾病，對老年病人更應重視。應根據病史、體檢、化驗檢查了解病變性質、范圍和氣道阻塞程度，要重視呼吸困難、氣短、聲嘶、吞咽困難及近期手術史，對接受過氣管內麻醉的病人，要了解麻醉經過，有無氣管插管困難等異常情況。扁桃體切除術后出血的病人除要估計失血量外，還要注意有無凝血機制異常或出血性疾病。鼻出血病人可能合并全身疾病如高血壓、白血病等，還需要了解是否長期應用抗凝藥如雙香豆素或阿司匹林等。下面將耳鼻喉科急癥手術的麻醉醫療分析匯報如下。

1術前用藥

為保證鼻及咽喉部手術野清晰，常需用抗膽堿藥。阿托品常用劑量成人0.5mg，兒童0.01～0.02mg/kg，術前半小時肌注，它可抑制唾液腺、氣管和支氣管黏液腺的分泌作用，對全麻和局麻病人均適用，還可消除迷走神經反射，與甲氧氯普胺同時使用能增加胃蠕動，提高賁門括約肌的張力，加快胃排空并可預防嘔吐及返流的發生。

鎮靜藥可用地西泮或咪達唑侖，有抗焦慮和鎮靜作用。對氣道輕度阻塞的病人使用鎮靜藥需特別慎重，對嚴重氣道梗阻或扁桃體切除術后出血的病人應免用術前藥，待至手術室后視情況而定，如需使病人鎮靜可靜注咪達唑侖1mg，以后酌情決定是否再次給藥[1]。

急癥病人使用阿片類鎮痛藥可緩解劇烈疼痛，穩定情緒，消除疼痛在休克發展中的有害作用，并增強局麻藥效果；但此類藥抑制咽喉保護性反射，以致在鼻咽喉手術后有可能誤吸血液或分泌物，在中耳和內耳手術病人又可能引起惡心嘔吐，故不宜應用。

2麻醉選擇

2.1局部麻醉

局麻適用于手術時間較短、操作較簡單、呼吸道通暢而又合作的病人。局部麻醉的優點是：對全身干擾少，嘔吐誤吸可能性小；局麻藥中加少量腎上腺素可減少術野滲血，有利于手術操作；術中病人意識存在，術者可隨時了解喉手術中的聲帶活動；若復合全身麻醉可以減少全麻藥的用量，并獲得一定的術后鎮痛效果。但對于手術范圍大、精細手術、要求病人頭部長時間固定在特定位置的手術、小兒和精神緊張病人，單純局麻常難以完成，不宜選用。

2.2全身麻醉 全身麻醉的優點在于不受手術時間和手術范圍的限制；氣管內插管可控制氣道防止血液及分泌物等誤吸入肺；對不合作病人及小兒能長時間保持固定頭位，便于手術操作，且能消除或減弱喉頭反射和迷走神經反射對心血管系統的不良影響。但全麻過程中無法獲得病人的配合；某些病人常因解剖異常和鼻、咽、喉部病變使氣管插管變得困難；麻醉與手術共經同一氣道，相互干擾，前者影響手術視野清晰，后者妨礙氣管導管的固定與通暢；全麻下并用腎上腺素還有誘發心律失常之慮[2]。

2.3麻醉誘導 采用何種誘導方法取決于術前對病人情況的全面了解以及對氣管插管難易程度的正確估計。預計氣管插管無困難者，可采用靜脈快速誘導麻醉，但在低血容量病人，誘導藥用量應酌減并緩慢注射，以防血壓急劇下降。休克病人可用氯胺酮與肌松藥合用作快速誘導，但在嚴重休克病人，氯胺酮可抑制心肌，加重心肌缺氧，導致心律失常、低血壓、室顫或心臟停搏，應慎用或禁用。

2.4麻醉維持

2.4.1合理選擇藥物耳鼻咽喉科手術多數無需深麻醉，全麻時若鎮痛不全可加用局麻藥或鎮痛藥。全麻維持常用氟烷、安氟醚或異氟醚，或用神經安定鎮痛術輔吸氧化亞氮或間斷靜注芬太尼，亦可靜脈滴注普魯卡因混合液或異丙酚。氟烷與安氟醚對氣道無刺激性，術后氣道保護性反射恢復快，且氟烷有一定支氣管擴張作用，但氟烷可降低腎上腺素的室顫閾值，術中應嚴格控制腎上腺素的用量和濃度。芬太尼全身麻醉在通氣量足夠時，對循環干擾小，但用量大易出現延遲性呼吸抑制，病人有時雖完全清醒仍可能遺忘呼吸，故應嚴格掌握拔管條件。

2.4.2呼吸管理耳鼻咽喉科手術區在頭頸部，氣管插管覆蓋在無菌巾下，而麻醉醫師又遠離病人頭部，影響對病人的觀察，增大了呼吸管理的困難。手術操作常易使氣管導管移位、脫出，故一旦插管成功，必須牢固固定導管，必要時可用縫線固定于皮膚。術中密切觀察皮膚、黏膜色澤，聽診兩肺呼吸音是否對稱，除監測血壓、脈搏、脈搏氧飽和度外，有條件者應行呼末二氧化碳監測。

2.4.3維持血流動力學穩定

耳鼻咽喉科手術本身出血較多，為減少術中出血，除局部應用腎上腺素和保持頭高15°體位外，若病人情況允許，還可施行控制性降壓，如加深麻醉或靜脈滴注硝酸甘油等。扁桃體切除術后出血、喉外傷的病人術前就可能存在低血容量、休克。部分病人可因血液咽人胃內，影響對失血量的估計。

3麻醉后氣道管理

耳鼻喉手術后可因舌后墜、咽喉部腫脹、滲液或出血、血腫壓迫等致上呼吸道急性梗阻。扁桃體切除術后出血、鼻出血的病人術后填塞鼻咽腔也影響氣道通暢。氣管插管的病人應在完全清醒后再拔管，拔管時除麻醉醫師外，應有外科醫師和護士在場，密切合作，隨時準備行氣管切開。總之，應嚴格掌握清醒的質量與各項指標。

參考文獻

[1] 謝禮，楊吉軍.耳鼻喉科患兒全麻術后麻醉恢復期的護理體會.中國現代藥物應用，2013，7（06）：114-115.

[2] 王德斌.耳鼻喉科急癥手術的麻醉選擇.中國現代醫生 ，2012，50（24期）：97-98.