探討腰硬聯合麻醉在子宮切除中的臨床應用效果

摘要：目的：探討腰硬聯合麻醉（CSEA）在子宮切除中的臨床應用效果。方法：選取本院2010年1月～2011年6月進行子宮切除術的患者60例分為兩組，每組30例，其中一組設為對照組，使用單純的硬膜外麻醉進行手術；另一組設為研究組，使用腰硬聯合麻醉進行手術，根據兩組患者的臨床應用效果進行對比，分析兩種不同的麻醉方式給患者帶來的影響。結果通過兩組患者的臨床麻醉效果觀察發現，研究組使用腰硬聯合麻醉手術麻醉起效時間快，麻醉藥物用量小，差異具有統計學意義（P0.05）。結論：CSEA麻醉效果確切，神經阻滯完善，肌肉松弛滿意，可控性好，是簡單、安全、方便、有效的麻醉方法，值得臨床推廣。

關鍵詞：腰硬聯合麻醉；子宮切除；臨床效果

【中圖分類號】R713.4+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0295-02

隨著CSEA技術的開展，CSEA技術在國內外當代產科麻醉中已普遍應用，在椎管內麻醉中CSEA很多大醫院作為了首選[1] 。一些作者報道了CSEA相關的PDPH的發生率很低，可能反應首先硬膜外腔穿刺針必須正確放置，才能夠作為腰穿針的引導，并且很細的筆尖式腰穿針保證了對硬膜穿刺破口顯著減小，這樣PDPH發生率明顯降低。北京大學第一醫院于1996年將CSEA正式用于產科手術。

1 資料和方法腰硬聯合麻醉（CSEA）在子宮切除中的臨床應用

1.1 一般資料 選取2014年2月——2014年11月間我院收治的腰硬聯合麻醉（CSEA）在子宮切除患者60例，男女比例1：1，均齡（47.65±4.65）歲。臨床表現等基本資料差異較小，無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1CSEA的特點 ①起效快、肌松滿意、阻滯效果好、鎮痛作用完善。②局麻藥量比單純腰麻少，低血壓的發生率低，降低了對心血管及神經系統毒性的潛在危險。③穿刺針的形狀呈筆尖式、對組織損傷小，硬脊膜創面易愈合，腦脊液外漏少，術后頭痛發生率低。④可控性好，可保證延長手術時間的麻醉效果。⑤可用于剖宮產術后鎮痛。

1.2.2CSEA的優點

1.2.2.1腰麻的特點 優點：腰骶神經阻滯充分；運動神經阻滯完全；局麻藥用量小。缺點：上界阻滯平面不易控制；長時間手術難以滿足；低血壓發生率較高；不能進行術后鎮痛。

1.2.2.2硬膜外麻醉的特點 優點：鎮痛肌松良好；能滿足長時間手術；低血壓程度輕；用于術后鎮痛. 缺點：需用較大劑量局麻藥；有1定的阻滯不全發生率；常需用輔助藥。

1.2.2.3CSEA 發揚兩者的優點和長處，彌補兩者的缺點和不足。 優點和長處：起效迅速；效果確切；麻醉時間不受限制；局麻藥用量小；局麻藥中毒的發生率低；術后硬膜外鎮痛；真正的腰麻\"不接觸\"技術。

1.2.3CSEA臨床表現 國內外多種型號，常用筆尖式、帶有側孔、針細長、針內針裝置。①Cutting-tipped 29、Pencil-Point 26#。②Sprotte 24#×120mm或Whitacare 25#。③國產：浙江省嘉興市醫藥器械廠，25#（常用）。硬膜外腔穿刺成功后，先放人腰麻針注入腰麻藥，再置入硬膜外腔導管；②硬膜外腔穿刺成功后，先置入硬膜外腔導管，再放人腰麻針，注入腰麻藥。

1.2.4使用方法

穿刺方法：右側臥位（或左側），選擇L2～3間隙。雙針單間隙穿刺法（針內針），穿刺針進入硬脊膜外腔后，將脊麻針經硬膜外針內腔向前推進直到出現典型穿破硬膜的落空感，進入蛛網膜下腔，拔出脊麻針芯，見腦脊液（CSF）順暢流出，即可證實。將局麻藥注入蛛網膜下腔，然后拔出脊麻針，再經硬膜外針置入導管，如繼續手術或術后鎮痛時，硬膜外腔導管注入2%利多卡因試驗量（3～5m1），如無不良反應，方可繼續注藥及連接術后鎮痛泵[2] 。

用藥方式：①先用較大劑量腰麻藥提供完善的蛛網膜下腔阻滯，而硬膜外腔導管則用于確保麻醉效果及術后鎮痛；②Rowal倡導使用較小劑量局麻藥（如7.5mg或5mg重比重布比卡因），提供一快速有限的阻滯平面，用硬膜外腔阻滯補充阻滯范圍的要求。常用比重與藥量（同腰麻）：輕比重（常用）： 0.125%布比卡因7.5～10mg（6～8m1）；0.l25%羅哌卡因7.5～10mg（6～8m1）。臨床觀察證實，布比卡因的可控性好，肌松滿意，價格低廉，應用較廣泛。

1.2.5CSEA的臨床評價

CSEA與EA在健康孕產婦剖宮產的評價比較，特點如下：①滿意的阻滯平面出現的時間，CSEA快；②運動阻滯消退時間，CSEA快；③術后開始出現疼痛時間，兩者間無顯著差異；④寒戰發生率，EA高；⑤低血壓、惡心、嘔吐，兩者間無顯著差異（低血壓仰臥綜合征、臨床數據CSEA發生率略高）；⑥術中肌松優良率，CSEA高。CSEA與SA在健康產婦剖宮產的評價比較，特點如下：①低血壓發生率CSEA低于SA；②局麻藥量CSEA小于SA；③CSEA可控性強于SA；④術后頭痛發生率CSEA低于SA。

1.3統計學分析 對本文所得實驗數據均采用SPSS 12.0統計學軟件進行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2結果

通過兩組患者的臨床麻醉效果觀察發現，研究組使用腰硬聯合麻醉手術麻醉起效時間快，麻醉藥物用量小，差異具有統計學意義（P0.05）。CSEA麻醉效果確切，神經阻滯完善，肌肉松弛滿意，可控性好，是簡單、安全、方便、有效的麻醉方法，值得臨床推廣。

3討論

腰麻或硬膜外阻滯失敗 腰麻的失敗率為2～5%，其原因：1腰麻穿刺針過長或過短。2注入硬膜外腔的生理鹽水誤為腦脊液。3腰麻穿刺針尖硬度未能穿透硬脊膜。4腦脊液回流困難。5穿刺針損傷神經根。6穿刺技術不熟練，判斷不準確。阻滯平面異常廣泛 CSEA的阻滯范圍較1般腰麻或硬膜外阻滯范圍廣，其原因：1硬膜外腔局麻藥經硬脊膜破損處滲入蛛網膜下腔。2硬膜外腔壓力變化，負壓消失，促使腦脊液中局麻藥擴散。3硬膜外腔注入局麻藥液，容積增大，擠壓硬脊膜，使腰骶部蛛網膜下腔壓力增加，促進麻藥向頭端擴散，阻滯平面可增加3～4個節段；④腦脊液從硬脊膜針孔溢出，使硬膜外腔的麻藥稀釋，容量增加和阻滯平面升高。4局麻藥在蛛網膜下腔因體位改變而向上擴散。5為補救腰麻平面不足，經硬膜外導管盲目注入局麻藥。因此，CSEA期間要加強麻醉管理，合理應用局麻藥，密切生命體征監測，必要時加快血容量補充和適當應用升壓藥物[3]。

參考文獻

[1] 茹六合，薛艷梅，楊紅軍. 腰麻-硬膜外聯合麻醉在雙胎剖宮產術的應用[J].中國醫藥導報，2006， 36：53-54.

[2] 楊小磊，王利民，費建芬. 腰-硬聯合麻醉在剖宮產術的應用[J].臨床麻醉學雜志，2007， 04：333.

[3] 許靖，劉明基. 腰麻-硬膜外聯合麻醉在子宮切除術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2006， 15：952.