柴胡疏肝散加減治療膽汁反流性胃炎臨床體會

摘要：柴胡疏肝散首見于《景岳全書·古方八陣·散陣》，原方用柴胡、陳皮、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草，用于治“脅肋疼痛，寒熱往來”。其方疏肝理氣，和胃降逆，清熱利膽，是治療脾胃氣虛、升降失常，肝失調(diào)達、氣機郁滯，胃絡(luò)失于通和的常用方，近年臨床用于治療膽汁反流性胃炎，療效顯著。

關(guān)鍵詞：柴胡疏肝散；膽汁反流；胃炎

【中圖分類號】R453 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0283-02

膽汁反流性胃炎是臨床的常見病、多發(fā)病。一般認為由多種原因引起膽鹽、溶血性卵磷脂、胰酶等十二指腸內(nèi)容物反流入胃，溶解來自胃黏膜的膽固醇和磷脂，并干擾胃黏膜的屏障，促使H+及胃蛋白酶反彌散入黏膜，引起損傷，導(dǎo)致炎癥發(fā)生。西醫(yī)治療主要是應(yīng)用促胃腸動力藥和胃食管粘膜保護劑，如嗎叮啉、西沙比利、胃復(fù)安等，其中嗎丁啉、西沙必利為胃腸動力藥，可促進胃腸排空，加強并協(xié)調(diào)胃腸道運動，防止膽汁反流；胃復(fù)安抑制胃平滑肌松弛，使胃腸平滑肌對膽堿能的反應(yīng)增加，胃排空加快。臨床雖可改善癥狀，但療效一般且容易復(fù)發(fā)。

案例一：

楊某某，男，40歲，司機，2011年7月21日初診。因反復(fù)中上腹脹痛3年，加重1月來診。患者3年來反復(fù)出現(xiàn)上腹脹痛，伴口苦，胸悶，噯氣，情緒變化或勞累后癥狀加重，休息后癥狀緩解。B超檢查排除膽囊、膽總管、胰腺等疾病。2008年6月外院查胃鏡提示：胃粘膜充血水腫，胃腔內(nèi)見少量膽汁，確診為膽汁反流性胃炎。同時給予服用嗎丁啉、硫糖鋁片治療，療效不佳，遂求治于中醫(yī)。證見：面色如常，中上腹脹痛時作，口干，口苦，納呆，情緒激動后疼痛加重，舌淡，苔薄，脈弦細。中醫(yī)診斷為胃脘痛，證屬肝氣郁結(jié)，肝氣夾膽汁橫逆犯胃。治以疏肝和胃利膽，行氣止痛，予柴胡疏肝散加減治療。處方：柴胡15g，竹茹15g，白芍10g，延胡索20g，枳殼、川芎各12g，香附、陳皮、炙甘草各10g，旋覆花（包煎）10g，紫蘇梗6g，大棗五枚。連服7劑后覺中上腹脹痛減輕，噯氣減，無明顯惡心嘔吐，大便秘結(jié)，三日一行，酌加柏子仁30g以潤腸通便。胃鏡復(fù)查示胃粘膜充血水腫消失，胃腔內(nèi)有清亮粘液，無膽汁。矚暢情志，忌食生冷、油膩、辛辣、油炸食物。隨訪未見復(fù)發(fā)[2]。

按語：患者為中年男性，上腹脹痛反復(fù)發(fā)作3年，發(fā)病前多有勞累或情緒變化等誘因。肝屬木，為剛臟，性喜條達而主疏泄，憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，致氣機阻滯，胃失和降而發(fā)胃痛；胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，肝氣犯胃，使胃失和降，則噯氣；胃病日久，累及脾臟，脾臟陽氣受損，運化失職，清氣不升，濁氣不降，中焦升降失常，不得流通，則出現(xiàn)口干、口苦、納呆等癥狀。根據(jù)癥狀、體征及相關(guān)檢查，給出了相應(yīng)診斷。調(diào)肝之法，首重散郁理氣，故肝氣之通達，成為調(diào)肝必須注意的問題。方用柴胡疏肝散加竹茹、延胡索、旋覆花、紫蘇梗、大棗。在柴胡疏肝散疏肝解郁利膽、和胃止痛的同時，旋覆花降逆止嘔，延胡索行氣止痛，紫蘇梗理氣寬胸，大棗補脾益氣。方中氣分之藥有柴胡、陳皮、枳殼、香附、旋覆花、炙草、大棗；血分之藥有白芍、川芎；氣中之血藥有香附，血中之氣藥有川芎、延胡索；陰分之藥有白芍。故本方用藥，順肝之性，主之以疏氣；得肝之體，主之以養(yǎng)血；慮肝之失，主之以護陰；用肝之能，主之以動樞。諸藥合之，則肝氣暢則痛止，郁熱去則寒熱不作。患者服用原方一周后上腹部脹痛明顯緩解，但大便干結(jié)，給予柏子仁潤腸通便。又服一療程，諸癥好轉(zhuǎn)，但病久脾胃受損，脾氣虛弱，運化無權(quán)，中焦升降功能未完全恢復(fù)，此時宜健脾養(yǎng)胃，溫運脾陽，補虛以固本，遂去掉香附、延胡索、川芎等辛散理氣藥，加用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)溫中健脾，升陽益氣。又服用一療程后，諸癥消失。

案例二：

李某某，女，50歲，2012年4月初診。上腹部脹痛反復(fù)發(fā)作4年余，近半月來加重，進食后尤甚，痞滿脹痛，伴有噯氣，時有惡心、吐苦水，食欲不振，口燥咽干，煩躁易怒，五心煩熱，大便干結(jié)，舌紅，苔少，脈細弦。胃鏡檢查示，胃粘膜散在充血紅斑，水腫，伴有局灶淺表糜爛，以胃竇、胃角部明顯；胃內(nèi)見大量淡黃色液，質(zhì)濁，并見幽門口有膽汁涌入胃內(nèi)，十二指腸球部粘膜充血。病理：胃竇粘膜急、慢性炎癥，伴有糜爛及部分炎性滲出。西醫(yī)診斷為膽汁反流性胃炎。中醫(yī)診斷為胃脘痛，肝郁陰虛證。方用柴胡疏肝散合沙參麥門冬湯加減。用藥：柴胡、枳殼、香附各10g，白芍20g，沙參15g，麥冬15g，百合10g，生地20g，丹皮10g，茯苓10g，白術(shù)10g，火麻仁30g，甘草6g。每日3次，藥進10劑，癥狀俱減，上腹稍有脹滿，疼痛減輕，納食增加，無噯氣嘔吐，前方再進半月，諸癥悉除，1月后復(fù)查胃鏡：胃粘膜基本恢復(fù)正常，胃液色白質(zhì)略濁，十二指腸球部充血消失。囑其調(diào)飲食，隨訪后未見復(fù)發(fā)。

按語：《景岳全書·心腹痛》云：“痛有虛實……辨之之法，但當察其可按者為虛，拒按者為實；久痛者多虛，暴痛者多實；得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實；痛徐而緩，莫得其處者多虛，痛劇而堅，一定不移者為實。”患者反復(fù)上腹部脹痛4年余，病程較長，從虛實辨證來看，虛多于實，因?qū)嵵绿摚搶崐A雜3]。故診斷為胃脘痛，肝郁陰虛證。《證治匯補·郁癥》指出“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”。由柴胡疏肝散去川芎、陳皮合沙參麥門冬湯加減。柴胡疏肝解郁通達三焦，疏通整個肝經(jīng)，但有升陽劫陰的副作用，配白芍以監(jiān)制之；枳殼理氣寬中；香附味辛苦性平，主入肝經(jīng)氣分，疏肝解郁，下氣寬中；白芍、甘草酸甘化陰，收斂胃氣，調(diào)和肝脾，柔肝止痛；沙參、麥冬、百合、生地養(yǎng)陰益胃；丹皮辛苦寒，入血分善于清透陰分伏熱；茯苓、白術(shù)健脾益氣；火麻仁潤腸通便。諸藥合之，養(yǎng)陰益胃，緩急止痛，使全方滋陰而不膩，止痛又不傷陰。

結(jié)語：本病的病機主要是肝胃不和，肝失疏泄，胃失和降，因此治療上要疏肝利膽，恢復(fù)肝膽的疏泄功能，使膽汁得以正常下瀉小腸，避免膽汁對胃粘膜再刺激，因此選用理氣止痛代表方柴胡疏肝散加減，此方具有疏肝解郁、消炎利膽、調(diào)和肝脾、健脾和胃的功效，用于本病的治療，藥證合拍，故療效顯著。應(yīng)用柴胡疏肝散加減治療膽汁反流性胃炎選方用藥應(yīng)靈活，隨證加減，針對臨床癥候特點選用一些藥物，可明顯提高療效。

參考文獻

[1] 王琳.柴胡疏肝散加減治療胃食管反流病療效觀察.當代醫(yī)學(xué)，2011，17（23）：153.

[2] 瞿梅.柴胡疏肝散加減治療膽汁反流性胃炎33例療效觀察.新中醫(yī)，2001，33（9）：23.

[3] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].新世紀第二版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：193—195.