產(chǎn)后出血的麻醉處理分析

摘要：分析產(chǎn)后出血的麻醉處理措施，以期為臨床提供正確的麻醉方案。方法 對15例產(chǎn)后出血患者進行麻醉。結(jié)果 11例行清宮術(shù)患者分別給以全身麻醉或區(qū)域阻滯麻醉。4例行子宮全切術(shù)患者實施全身麻醉。結(jié)論 在區(qū)域阻滯麻醉之前，一定要認真估計失血量、血液容量、補液和輸血量。因為出血不止同時伴有血容量減少，是區(qū)域阻滯麻醉的絕對禁忌證，另外，產(chǎn)后出血伴有凝血障礙，也是區(qū)域阻滯麻醉的禁忌證。硬膜外出血、硬膜外血腫是罕見而嚴重的并發(fā)癥。在急癥手術(shù)而不能等待凝血試驗的結(jié)果時，全身麻醉是比較安全的選擇。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；麻醉；分析

【中圖分類號】R714.46+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0270-01

引言

理想的麻醉方案應(yīng)根據(jù)具體情況而個體化，它包括四個方面的考慮：血壓和血流動力學(xué)、失血量和失血的速度、產(chǎn)科醫(yī)師的考慮和要求、補救和后備方案。對產(chǎn)科麻醉而言，與區(qū)域阻滯麻醉相比，全身麻醉患者通常伴隨較高的死亡率。但必須指出的是，對血壓不穩(wěn)定的患者和高危妊娠患者，常常選擇全身麻醉，因為高危患者常伴有凝血障礙和嚴重失血，這些都是區(qū)域阻滯麻醉的禁忌證。下面將15例產(chǎn)后出血的麻醉處理分析如下：

1臨床資料

收集產(chǎn)后出血患者15例。其中初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，年齡28----39歲，平均年齡34.1歲。全部產(chǎn)婦24小時內(nèi)出血量超過500ml。經(jīng)過檢查，11例患者需要行清宮術(shù)止血，4例行子宮全切術(shù)。擬定在全身麻醉或區(qū)域阻滯麻醉下行手術(shù)治療。

2麻醉處理方法

2.1子宮收縮不良麻醉處理

嚴重和頑固性子宮收縮不良時，一般來說需要手術(shù)處理。首先應(yīng)及時補充失血量，適當(dāng)監(jiān)測患者，以保證麻醉的安全，同時，迅速通知血庫，做好輸血的準備[1]。

在血管栓塞術(shù)時，大多數(shù)的患者僅需要鎮(zhèn)靜，極少數(shù)的患者需要全身麻醉，但應(yīng)選派有經(jīng)驗的人員，護送并監(jiān)護重癥患者至放射科。

其他的手術(shù)往往需要區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉。區(qū)域阻滯麻醉可用于剖腹探查、動脈結(jié)扎或子宮切除，但不適合于血容量減少的患者。吸入高濃度的麻醉劑可加重子宮收縮不良，即使低濃度時，對收縮不良的子宮仍然有不良作用。使用短效的止痛藥可減少吸入麻醉劑的用量，減少對子宮收縮性能的影響。

2.2胎盤滯留麻醉處理

麻醉方案的選擇應(yīng)根據(jù)臨床情況而定。如果宮頸仍然是松弛的，鎮(zhèn)靜或?qū)m頸旁阻滯可滿足清宮術(shù)的需要。吸入麻醉劑是有效的子宮松弛劑，可以幫助清宮術(shù)的操作；但低血容量的患者不能耐受高濃度的吸入麻醉劑，并且高濃度的吸入麻醉劑可誘發(fā)子宮收縮不良，進一步加重產(chǎn)后出血。從這一方面看，區(qū)域阻滯麻醉可能是一種安全的選擇[2]。但患者必須是血壓穩(wěn)定、凝血功能正常。可使用短效局麻藥的椎管內(nèi)麻醉，在坐立的位置施行腰麻，高比重的局部麻醉藥可產(chǎn)生很好的鞍區(qū)阻滯，減少腰麻帶來的血壓降低。如果產(chǎn)婦已有硬膜外置管，可以追加用藥，擴大麻醉乎面，也可產(chǎn)生很好的鞍區(qū)阻滯。在緊急情況下，如果產(chǎn)婦情況非常不穩(wěn)定，不適合于區(qū)域阻滯麻醉和全身麻醉時，靜脈鎮(zhèn)靜加上宮頸旁阻滯可滿足清宮術(shù)的操作。如需要子宮肌肉松弛、幫助胎盤娩出，可靜脈推注50～100μg硝酸甘油，達到短暫的子宮肌肉松弛效果。

2.3產(chǎn)道裂傷麻醉處理

大多數(shù)的情況下，可在適當(dāng)?shù)闹委煯a(chǎn)后出血后，安全施行產(chǎn)道裂傷修補術(shù)，因為產(chǎn)婦血壓穩(wěn)定，可允許多種麻醉方案的選擇。同樣，如果產(chǎn)婦已有硬膜外置管，可以追加用藥，擴大麻醉平面，為產(chǎn)道損傷修補術(shù)提供良好的條件。使用高比重的局麻藥加芬太尼，在坐立的位置施行腰麻，可創(chuàng)造優(yōu)良的手術(shù)條件。某些患者由于大量失血而不能采用區(qū)域阻滯麻醉，或區(qū)域麻醉效果不滿意時，全身麻醉可能是最好的選擇。大多數(shù)的情況下，術(shù)中可用氧化亞氮、氧氣和低濃度的短效吸入麻醉劑，因為產(chǎn)道損傷修補術(shù)不需要肌肉松弛。術(shù)中必須注意吸入麻醉劑的濃度，因為它可以引起子宮肌肉松弛，加重產(chǎn)后出血。靜脈使用短效作用的芬太尼，可有效地減少吸入麻醉劑的需要量。

2.4子宮內(nèi)翻麻醉處理

子宮內(nèi)翻為子宮內(nèi)層外翻，可在非常短暫的時間內(nèi)引起大量的失血，導(dǎo)致失血性休克。雖然休克與子宮內(nèi)翻時強烈的迷走神經(jīng)刺激有關(guān)，但大量失血是失血性休克的主要原因。在這非常緊急的情況下，麻醉醫(yī)師沒有足夠的時間施行區(qū)域阻滯麻醉，所以，通常采用全身麻醉。綜合使用吸入麻醉劑和靜脈子宮松弛劑有利于子宮復(fù)位。靜脈推注50～l00μg硝酸甘油，可達到短暫性子宮肌肉松弛的效果，幫助急性子宮內(nèi)翻復(fù)位。聯(lián)合使用硝酸甘油和其他的子宮肌肉松弛劑（如硫酸鎂、特布他林terbutaline），通常可以達到滿意的效果。如果患者情況不穩(wěn)定，聯(lián)合使用硝酸甘油和其他的子宮肌肉松弛劑，可導(dǎo)致嚴重的血壓下降，甚至休克。應(yīng)在積極充分補充血容量、適量使用升壓藥后，小心使用子宮肌肉松弛劑。

3 結(jié)果

15例出血患者經(jīng)再次麻醉治療后，均全部止血，無并發(fā)癥的出現(xiàn)。有效率達到100%。

4 討論

處理產(chǎn)后出血患者時，常常需要全身麻醉，其優(yōu)點有：創(chuàng)造有利的手術(shù)條件、重癥患者術(shù)后可能需要長期氣管插管。臨床檢查氣道和氣道的解剖盡管不是非常可信，但仍然可幫助鑒別困難氣管插管。特別是產(chǎn)婦的氣道解剖可能會隨時改變。例如，產(chǎn)程延長、嚴重的妊娠中毒癥可導(dǎo)致驚人速度的咽喉黏膜水腫；另外，治療產(chǎn)后出血時，大量靜脈補液可降低膠體滲透壓，導(dǎo)致組織和黏膜水腫，這些改變可使原來容易的氣管插管變成困難插管，甚至氣管插管失敗。所以，如果手術(shù)要求氣管插管，或重癥患者術(shù)后可能需要長期氣管插管，應(yīng)該考慮在非緊急情況下早期氣管插管。

總之，麻醉方案的選擇應(yīng)參考下列因素：手術(shù)類型、是否急診手術(shù)、患者的情況。不同的產(chǎn)科手術(shù)要求不同的麻醉強度。在區(qū)域阻滯麻醉之前，一定要認真估計失血量、血液容量、補液和輸血量。因為出血不止同時伴有血容量減少，是區(qū)域阻滯麻醉的絕對禁忌證，另外，產(chǎn)后出血伴有凝血障礙，也是區(qū)域阻滯麻醉的禁忌證。硬膜外出血、硬膜外血腫是罕見而嚴重的并發(fā)癥。在急癥手術(shù)而不能等待凝血試驗的結(jié)果時，全身麻醉是比較安全的選擇。

參考文獻

[1] 陳麗； 張忠喜婦產(chǎn)科常見麻醉處理【J】中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，2，25：87

[2] 孫晶波；孫雪冬胎盤滯留的原因和處理【J】中國實用醫(yī)藥，2011，8，20，73