兇險性前置胎盤的臨床特點及治療措施分析

摘要：目的：分析兇險性前置胎盤的臨床特點及治療的有效措施。方法：選擇我院2012年3月-2013年4月收治的42例兇險性前置胎盤患者的臨床資料進行回顧性整理，分析兇險性前置胎盤的臨床特點及治療措施。結果：42例兇險性前置胎盤孕婦，急診手術14例，擇期手術28例，其中，12例患者行子宮切除，子宮切除率28.57%；11例合并胎盤植入，胎盤植入發生率26.19%；患者出現產后出血28例，產后出血率66.67%，平均出血量為（2327.58±352.34ml）；42例兇險性前置胎盤患者經過積極有效的治療及護理措施，均治愈出院，未發生其他臟器功能損害；新生兒均存活，未發生死亡現象，其中，早產兒33例，出生后經新生兒科治療后均痊愈出院。結論：努力提高醫護人員對兇險性前置胎盤的認識，充分評估病情并正確的處理圍手術期，是保證兇險性前置胎盤孕產婦生命安全的關鍵。

關鍵詞：兇險性前置胎盤；臨床特點；治療措施；臨床分析

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0236-01

所謂兇險性前置胎盤，是指孕婦存在剖宮產史，而此次妊娠為前置胎盤，且胎盤在原子宮瘢痕部位附著，約38.2%的兇險性前置胎盤孕婦伴有胎盤植入，導致孕產婦手術過程中發生極嚴重的出血，引發子宮切除、彌漫性血管內凝血、感染，甚至死亡。兇險性前置胎盤是導致孕產婦死亡的一種主要原因[1]。筆者通過對該院2012年3月-2013年4月收治的42例兇險性前置胎盤患者的臨床資料進行回顧性分析整理，以探討提高兇險性前置胎盤的臨床特點，為診斷并治療兇險性前置胎盤提供臨床幫助，現做如下報告：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院產科2012年3月-2013年4月收治的42例前置胎盤孕婦383例，其中42例兇險性前置胎盤孕婦；所有孕婦均存在既往剖官產史，妊娠中晚期發生異常胎產式，無痛性陰道流血，先露高浮等，經彩超顯示患者的胎盤位位置在子宮下段且覆蓋原子宮瘢痕處；兇險性前置胎盤孕婦年齡24-42歲，平均年齡33.1±3.9歲；孕周28-40周，平均孕周33.6±4.7周；3次剖宮產史3例，2次剖宮產史9例，1次剖宮產史30例；17例存在3次及3次以上人流史，11例存在2次者人流史，6例存在1次人流史，8例無人流史；所有患者術前均行彩超檢查，其中，行MRI檢查者11例。

1.2診斷標準 （1）前置胎盤：胎盤低于胎先露，附著于子宮下段位置，下緣可覆蓋宮頸內口；（2）兇險性前置胎盤：患者上次妊娠行剖宮產術，本次為前置胎盤；（3）產后出血：胎兒娩出后2h內的出血量> 400ml，24h出血量>500ml。

1.3治療方法

1.3.1術前準備 術前醫護人員與患者及其家屬充分溝通，將病情的兇險性、治療方法、麻醉方式及可能發生的意外情況詳細向患者及其家屬講解，使他們充分做好心理準備；產科醫生在術前對患者的情況進一步進行綜合的討論并評估，將胎盤與子宮瘢痕的關系、胎方位進行明確，盡量在避開胎盤的部位設計手術切口；為便于急救的過程中及時輸注藥物，術前護理人員至少建立兩路靜脈通路。

1.3.2術中操作 胎兒娩出后立即將縮宮素20U、卡前列素氨丁三醇250μg注射于患者宮體，注意胎盤剝離時是否有胎盤殘留及胎盤植入發生。如發現完全性胎盤植入不得進行強行胎盤剝離，應迅速縫合子宮切口并與患者及家屬溝通后，將子宮切除；給予胎盤部分植入者楔形切除，之后縫合子宮；用1-0號可吸收線采用8字縫扎法對胎盤剝離面出現活動性出血者進行止血，也可將子宮動脈上行支結扎，卡前列素氨丁三醇等注射于宮體；患者一旦在采取各種止血措施仍未能止血時，應考慮子宮切除。

1.3.3術后處理 術后給予抗生素抗感染及其他對癥治療，給予產婦營養支持，腹腔引流管于術后3-5d拔除；觀察產婦術后是否出現貧血，并根據貧血程度給予輸血、補液等治療。

2結果

42例兇險性前置胎盤孕婦，急診手術14例，擇期手術28例，其中，12例患者行子宮切除，子宮切除率28.57%；11例合并胎盤植入，胎盤植入發生率26.19%；患者出現產后出血28例，產后出血率66.67%，平均出血量為（2327.58±352.34ml）；42例兇險性前置胎盤患者經過積極有效的治療及護理措施，均治愈出院，未發生其他臟器功能損害；新生兒均存活，未發生死亡現象，其中，早產兒33例，出生后經新生兒科治療后均痊愈出院。

3 結論

近年來，由于剖宮產率的不斷增加，導致前置胎盤的發病率也呈逐年上升趨勢。據統計[2]，在分娩的產婦中，兇險性前置胎盤占0.15%的比例，在剖宮產后再次分娩的產婦中占2.94%，約有0.068%的前置性胎盤患者發生植入型前置胎盤，占兇險性前置胎盤的45.5%，前置胎盤伴胎盤植入導致產婦的死亡率高達10%左右。導致兇險性前置胎盤發生的原因主要是由于產婦剖宮產后，子宮壁形成的瘢痕位于子宮內膜的局部，且發生退行性病變，當患者再次受孕后，底蛻膜的產生發育不良、明顯降低了血液供應、擴大了胎盤代償性的增生面積，發生了前置胎盤。子宮切口瘢痕形成和內膜損傷隨著剖宮產次數的增加而不斷加重，也相應增加了前置胎盤及胎盤植入的發生率。患者胎盤與子宮肌層的異常回聲及彩色血流信號特征性征像在超聲顯示下可以直接反應，具有較高的診斷準確率，同時超聲檢查對胎盤植入的臨床診斷價值也較高；植入性和穿透性胎盤植入在MRI下也能夠清晰的鑒別。由于臨床治療前置胎盤產婦的分娩方式是以剖宮產為主要方式，因此，醫護人員應在術前充分的與患者及其家屬進行溝通，做好各項常規檢查，提前準備血液以備不時之需，術前建立至少兩條有效靜脈通路，將各種各種危急事件充分考慮到并做好充足的應急準備；宜選擇下患者腹正中做縱行切口，術中術野充分暴露以便及時搶救。患者的腹腔打開后，先對子宮下段的情況密切觀察，如果血管存在清晰可見的怒張、暴露、充盈現象，則判斷為胎盤植入或穿透情況存在；胎盤植入者胎盤的完整性只要不被破壞，自發性出血的出血量較少，切口可采用子宮體部甚至宮底部，切忌不可強行剝離胎盤。由于兇險性前置胎盤術中最主要、最危險的情況是大出血，所以，手術治療的關鍵性問題是及時并有效的止血，子宮能否保留也是以此來決定的。術前應為患者建立大口徑靜脈通路，使大量液體及血液制品能夠在最快的時間內輸送入患者的體內。同時，手術過程中要注意做好患者的保暖工作，避免由于大量出血和輸液造成患者低體溫現象的發生。如果未及時有效的控制大量的出血，應及時給予子宮切除術；胎盤植入伴出血較多者可給予宮腔填塞、局部切除、B-Lynch縫合以及子宮動脈結扎等保守性手術治療。

綜上所述，兇險性前置胎盤患者要做好充分的術前準備，在全面評估病情后選擇合理的手術時機及方式，在保證患者生命安全的前提下盡最大可能的保留其生育能力，同時要加強術后護理，使各種并發癥的發生率降低，降低兇險性前置胎盤患者的死亡率。

參考文獻

[1] 張巖，柳友清.兇險性前置胎盤58例臨床分析[J].安徽衛生職業技術學院學報，2014，13（1）：22-23.

[2] 陳英.兇險性前置胎盤29例[J].實用醫學雜志，2012，28（4）：684-685.