急性絨毛膜羊膜炎患者的臨床分析及治療

摘要：目的：分析急性絨毛膜羊膜炎的病因、影響及臨床診療措施。方法：回顧性分析急性絨毛膜羊膜炎患者的臨床診療資料。結論：急性細菌性絨毛膜羊膜炎是圍產期的嚴重疾病，影響母體、胎兒和新生兒的安全，及早的發現和治療是最好的方法。

關鍵詞：急性絨毛膜羊膜炎；臨床分析；治療

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0209-01

1病因及發病機制

健康育齡婦女陰道內存在各種細菌及其他微生物，常見有革蘭陽性需氧菌、乳酸桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌及表皮葡萄狀球菌、革蘭陰性需氧菌，如大腸埃希菌、加德納菌，還有大量厭氧菌等。此外，支原體、衣原體及念珠菌也常存在。在一定條件下，陰道內乳酸桿菌相對不足，使正常菌群的成分有所改變，而有致病的可能。引起絨毛膜羊膜炎的病原微生物很復雜，最常見的病原體為支原體類、大腸埃希菌、陰道加德納菌、厭氧鏈球菌和B族鏈球菌等。胎膜完整對防御感染十分重要，胎膜早破使陰道條件發生改變，有利于細菌的繁殖，破膜后陰道及宮頸的病原體可沿生殖道上行進入宮腔，導致母嬰感染，此為引起絨毛膜羊膜炎的最常見原因。其他感染途徑包括血行傳播，經胎盤感染，盆腔逆行感染，侵入性操作如羊膜腔穿刺和絨毛取樣，但相對較為少見。

2對母兒影響

2.1對母親的影響

2.1.1胎膜早破

胎膜早破和絨毛膜羊膜炎之間關系密切。細菌可經宮頸口感染胎膜，也可血行播散至子宮、胎盤、羊水及胎膜，發生絨毛膜羊膜炎，此外細菌產生的蛋白水解酶能使胎膜張力低下從而引起胎膜早破，因此感染是胎膜早破的主要原因之一。

2.1.2早產

現已公認感染是早產的主要原因。以往認為感染導致早產的機制是羊膜腔感染產生的毒素刺激羊膜、絨毛膜和蛻膜產生前列腺素物質，誘發宮縮。

2.1.3難產率高

絨毛膜羊膜炎時，細菌及其毒素濃度升高，影響前列腺素產物的合成，在臨產過程中縮宮素干預多，但毒素可使子宮及宮頸對縮宮素敏感性降低，影響誘發有規律的有效宮縮或雖可產生宮縮但往往宮縮乏力導致產程異常，使難產及剖宮產率升高。此外，手術并發癥如術中出血量和切口感染率等也明顯增加。

2.2對圍生兒的影響

2.2.1圍生期窒息

絨毛膜羊膜炎時絨毛水腫使子宮血流量下降，耗氧量增加。細菌及其產生的毒素對胎兒的毒性作用等導致產前和產時胎兒宮內窘迫，遠期神經系統損傷、腦癱的發病率增加。絨毛膜羊膜炎引起胎兒中樞神經系統損傷的機制可能與胎膜早破和自發性早產相似，為細胞因子所介導。研究表明，絨毛膜羊膜炎會導致低出生體重兒分娩24h內腦出血，遠期神經系統損傷和抽搐的風險增加3倍，正常體重新生兒腦癱風險增加9.3倍。

2.2.2圍生期感染

大部分新生兒感染是在子宮內獲得的，因此，大多數嬰兒臨床感染性疾病是發生在產時或產后數小時。圍生期嬰兒感染主要有肺炎、敗血癥和腦膜炎。8族鏈球菌感染為感染的主要菌種，占圍生期嬰兒感染中的18%～61%，其嚴重程度遠超過其他病原菌。感染的危險因素常見有胎膜早破>12h、早產兒、母親有嚴重感染征象。具有高危因素的B族鏈球菌帶菌母親，她們的嬰兒有25%的概率發展成感染，而如無高危因素則感染的危險性為0.05%。

3治療

一經確診，原則上立即給予抗生素治療直至分娩。近幾年研究證明，一旦診斷立即使用抗生素治療優于產后治療，可將產婦的感染病率降到最低程度，可降低新生兒感染發生率和死亡率，并改善母親的結局。首先需要給胎兒提供有效的抗生素，抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌及革蘭陰性菌，需氧菌和厭氧菌。氨芐西林為首選藥物，最常用的標準治療方案是聯合應用β-內酰胺類（青霉素/氨芐西林）與氨基糖苷類（慶大霉素），必要時加用抗厭氧菌的藥物，如克林霉素或甲硝唑以降低產后子宮內膜炎的風險，也可選用頭孢菌素類如頭孢哌酮舒巴坦或頭孢呋辛。絨毛膜羊膜炎原則上一經確診，無論孕周大小應盡快終止妊娠。因為感染時間越長，產褥病率越高，對新生兒的危險性取決于胎兒在感染的環境內時間的長短，時間越長新生兒感染和死胎的可能性越大。因此此類孕婦剖宮產率明顯升高，但絨毛膜羊膜炎不是剖宮產的絕對指征。一方面，如給予恰當的抗生素治療后，產程進展順利，已進入活躍期，估計短時間內能經陰道分娩者，應選擇陰道分娩；另一方面，由于絨毛膜羊膜炎常伴宮縮發力，導致產程延長，為母嬰安全應盡快終止妊娠而行剖宮產術，使剖宮產率及產后出血風險明顯增加。因此，對于診斷為絨毛膜羊膜炎的孕婦，其分娩方式的選擇應綜合評估母胎情形而定，同時應積極預防宮縮乏力性產后出血。

4預防

絨毛膜羊膜炎的預防策略包括：未足月胎膜早破/胎膜早破盡量避免直接陰道指檢，應積極倡導使用無菌窺器檢查。臨床處理根據不同孕周作出不同決定，如胎膜早破發生在34周以后，不再保胎，積極給予引產，否則潛伏期越長危險性越大，期間減少陰道檢查次數。孕周<28周，胎兒生存率很低，期待療法時間過長難以保證安全，因此征得孕婦同意后可積極引產。孕周28周后，新生兒存活率隨孕周增加而上升，尤其在32周以后，提倡期待療法，盡量延長孕齡，并使用有效抗生素，同時促胎肺成熟。足月胎膜早破不再按以往的傳統觀點期待一定時限自然發動分娩，而是給予積極引產。另外，對胎膜早破達l2h以上者常規使用抗生素，如觀察期間感染征象出現，立即終止妊娠。

參考文獻

[1] 急性絨毛膜羊膜炎的臨床與病理[J]. 東南大學學報（醫學版）. 1989（02）.

[2] 曾艷. 絨毛膜羊膜炎的臨床相關因素分析[J]. 醫學研究雜志. 2006（02）.