嚴重顱腦損傷病人人工氣道的護理

摘要：重度顱腦損傷是神經外科常見急危重癥之一，由于意識喪失，呼吸中樞抑制、咳嗽反射消失或減弱合并顱底骨折致出血、腦脊液漏等原因，不能自行咳痰，導致上下呼吸道阻塞致呼吸困難、長期進行人工通氣時，常需行氣管切開術。這種有創性人工氣道失去了正常氣道溫暖、濕潤氣體和阻止細菌入侵的功能，且直接與下呼吸道相通，極易引起呼吸道并發癥而加重病情，因此，呼吸道管理顯得尤為重要。

關鍵詞：顱腦損傷；氣道濕化；護理

【中圖分類號】R651.1+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0202-01

重度腦損傷病人約占腦損傷病人的13%，多發生于青壯年，病死率高達30%。為了搶救病人生命，保持呼吸道通暢，是治療重度腦損傷病人的重要措施，對昏迷深，短時間內不能清醒的病人行氣管切開術建立人工氣道為搶救病人贏得了時間。因此早期建立人工氣道可減少呼吸道無效腔，增加有效通氣量，便于吸痰，是搶救重型顱腦損傷病人的重要措施之一。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年7月-2014年7月共收治重型顱腦損傷人工氣道患者88例，其中男性56例，女性32例，年齡8—80歲，平均46歲。其中特重型、重型顱腦外傷68例，腦干損傷20例，氣管切開時間最長3個月，最短7天。

1.2 臨床變化與轉歸 醫生根據病人的病情需要，適時行氣管切開術后給予人工氣道濕化護理，人工氣道濕化是以液態水或水蒸氣的形式濕潤氣道黏膜，稀釋痰液，保持黏膜纖毛正常運動和廓清功能的一種物理療法，是人工氣道管理的一個標準過程。通過人工氣道濕化后吸出大量痰液，改善了通氣和換氣功能，降低了顱內壓和血壓。

2 基礎護理

氣管切開術后24 h～48 h取平臥位，術后在不影響病情的情況下，一般病人床頭抬高15°～30°。以利于改善通氣，增加組織供氧。頭部位置不宜過高或過低，給病人翻身時應防止套管旋轉角度過大。密切觀察生命體征及瞳孔、意識的變化，監測顱內壓及血氧飽和度，術后24 h嚴密觀察切口滲血情況，早期觀察有無皮下氣腫或血腫。保持呼吸道暢通 ①注意檢查氣管套管內有無阻塞及有無出血，如發生出血應警惕窒息。②有效的霧化吸入能使痰液易于吸出或咳出，同時應用抗生素抗菌、消炎、防止感染。③及時清除病人下呼吸道的分泌物。保持病房空氣新鮮，溫濕度適宜，室溫在 22 ℃～24 ℃，相對濕度60%～70%，利用空氣凈化消毒器對室內空氣循環消毒。

3 人工氣道濕化的護理

合理的呼吸道濕化，可起到稀釋痰液、促進痰液及時排出、保持氣道濕潤的作用。

3.1 常規濕化氣道和稀釋痰液

由于氣管切開使氣管直接與外界相通，加上呼吸運動，易使氣道內干燥形成痰痂。術后常規應用生理鹽水100ml加靡蛋白酶4000u，必要時加上慶大霉素8萬單位配成稀釋液或生理鹽水100ml加沐舒坦30mg做氣帶內滴入，根據病人痰液的性質調整滴速，太快易造成嗆痰，甚至呼吸困難。如果痰少且稀，調整量為4—10ml/h，如果痰濃、多，滴入量為10—20ml/h，以保證濕化氣道，使痰液稀釋，同時配合使用超聲霧化吸入3—4次/d，噴霧由氣管切開處噴向氣管深處，讓稀釋液以“霧”的形式進入氣管，濕化痰液，使痰液充分稀釋而被盡快吸出。

3.2濕化液的選擇

采用不同溶液行氣道濕化[1]， 臨床上常用的濕化液是蒸餾水和生理鹽水。蒸餾水稀釋黏液的作用較強，但刺激性較生理鹽水強。分泌物稠厚、量多，需要積極排痰的病人，宜用蒸餾水。作為經常濕化維持呼吸道正常生理和排痰功能則用生理鹽水。合并真菌感染者可用5%碳酸氫鈉溶液每4h氣管內滴入5ml。

3.3 氣管內吸痰的管理

3.3.1吸痰管的選擇

吸痰管宜選用一次性質地光滑、管壁挺直、富有彈性的吸痰管軟質硅膠管，直徑不超過氣管套管內徑的1/2。氣道內吸痰管和口腔內吸痰管要分別選擇，氣道內吸痰管前端應該是圓頭單孔的吸痰管，口腔內吸痰管應選擇圓頭多孔的吸痰管。

3.3.2吸痰時機

如病人出現咳嗽有痰、呼吸不暢，聽診有啰音，通氣機壓力升高或潮氣量下降、血氧飽和度下降等情況時才進行吸引。應用血氧飽和度監測，可以做到及時吸痰，做到必要時吸痰可減少吸痰管對氣道粘膜的機械損傷。

3.3.3吸引負壓和吸痰管插入的深度

吸痰時應掌握適宜的壓力，負壓過小痰液難以吸凈，負壓過大造成黏膜損傷。成人負壓一般在10.64kPa～15.96kPa，嬰兒吸引負壓控制在7.98kPa～10.64kPa，痰液稀薄時可用低負壓吸引。吸痰的最佳深度以氣管插管或氣管切開套管長度再延長1cm或者以胸骨角上2cm～3cm處測量到氣管插管或套管末端的長度為宜。

3.3.4吸痰的方法

保持病人頭顱、軀干呈一軸型線，吸痰時應嚴格無菌操作，吸痰管每次更換，口、鼻腔與氣管內吸痰管應分開。吸引時間不超過10s～15s，，先將導管尖端放入無菌鹽水中吸引少許，以檢查導管是否通暢，并有潤滑作用。如分泌物仍存在，應使病人休息片刻，再重復抽吸。吸痰前可配合翻身、叩背，加大肺部通氣量，刺激咳嗽使分泌物排出，以利吸痰。必要時可根據藥敏結果行氣管滴藥后及時吸痰，吸痰前后應增加吸氧濃度，痰液性狀不同可采用不同的吸痰管，如對稀薄痰液，用較細多孔的硅膠軟管并用低負壓吸引，較短時間可吸盡痰液，且多孔結構可減輕氣管黏膜的機械刺激和損傷； 對較黏稠痰液選擇較粗的硅膠軟管，直接置入痰液中，邊吸邊提旋轉吸引，避免在氣道內反復上下提插。在吸痰前用2%利多卡因0.5mL～1.0mL沿氣管內壁緩慢注入，2min～3min后再行氣道內吸痰，可減輕氣道吸引時給病人帶來的痛苦及不良反應。.

3.4超聲霧化吸入

超聲霧化是利用超聲霧化發生器或超聲霧化機，將生理鹽水以及藥物霧化成直徑0.5 μm～1.0 μm的霧滴，有較高的穿透性，能到達終末細支氣管的肺泡，從而達到濕化和藥物治療的目的[2]。超聲霧化吸入同時應給氧， 調節氧流量為 3 l/min～5 l/min，并注意保持霧化器嘴距人工氣道8 cm～10 cm，以免過于接近時只有霧氣進入而造成窒息。

3.5依據聽診確定痰液位置適時吸痰

呼吸道痰液滯留達一定程度，而在病人床旁或胸部聽到痰阻聲或痰鳴。認真觀察呼吸音的變化，正常情況下是管性呼吸音。當把聽診器置于胸骨上窩或站在病人床旁，如能聽到呼嚕聲，表明大量糊狀痰液淤積在上氣道應立即吸痰。有的病人咳嗽反射好，可適當刺激病人，讓其自行將深部的痰由氣管套管口噴出。然后在氣管切開口內吸凈殘余痰液，以避免深部抽吸。也可先下而上拍背，然后用一次性吸痰管輕輕插入刺激病人產生1—3個咳嗽動作，然后將吸痰管退出，待呼吸道分泌物咳出時，立即轉動吸痰管進行吸引。

3.6吸痰時的注意事項

在吸痰的過程中，病人易出現低氧血癥、心律失常、肺不張、呼吸道痙攣窒息、感染等，應注意加以預防在吸痰前，根據病情適當加大吸氧的濃度，充分吸氧一分鐘，預防病人缺氧；吸痰后給一個高濃度的吸氧（35—40%）或潮氣過度通氣5次左右（700—800ml），預防肺不張；腹脹明顯的病人應先做胃腸減壓，預防在吸痰過程中因刺激出現窒息；霧化吸入以后，15分鐘再吸痰，過早吸入，藥液不能充分吸收，痰液不能充分溶解釋放；吸痰時動作輕巧，防止病人反射性心律失常，有條件時可在心電監護下進行；應遵守無菌操作規程：在吸痰前工作人員應洗手，用消毒后的導管，每吸一次，更換一根導管；每次吸痰不超過15秒，以20KPa壓力下為重型顱惱病人吸痰時間最佳為10s。并且在吸痰時，要密切注意觀察病人顱內壓的變化，如果發現顱內壓持續增高應及時做出處理；顱腦損傷早期，需通過鼻飼攝取營養等，吸痰吸痰盡量在鼻飼前或鼻飼半小時后進行，以防刺激，引起鼻飼液逆流，誤吸入氣道內而誘發肺部感染；不僅吸凈氣管內分泌物，而且還要吸凈口鼻腔內分泌物，且吸痰導管不能互用。

4 結果

本組88例病人，5例因病情轉重死亡，僅5例發生肺部感染，且經及時有效的治療護理后治愈，所有病人均未發生并發癥和不良反應。

5 討論

嚴重腦外傷病人呼吸中樞功能受影響，呼吸節律改變、咳嗽吞咽功能障礙引起下呼吸道分泌物增多，加上深昏迷時舌根后墜堵塞上呼吸道，因此迅速影響呼吸功能。氣管切開迅速開放氣道，方便氣管內大量痰液的清除，同時減小了呼吸道阻力，是搶救嚴重腦外傷的有力措施。但同時我們也看到盡管人工氣道濕化方法很多，但還存有一定缺陷，有待進一步研究完善。

參考文獻

[1] 范巍巍，李春卉.采用不同溶液行氣道濕化的研究報道[j].中國醫藥指南，2009，17（7）：4849.

[2] 厲建萍，王麗.人工氣道濕化的進展[j].河北醫學，2007，13（4）：498501.