小切口闌尾切除術臨床應用體會

摘要：闌尾炎是普外科常見急腹癥之一，其經典術式由McBurney于1894年創立，但其創傷較大，腹腔鏡闌尾切除術雖然創傷小，恢復快，但該技術、設備在基層醫院不易普及、推廣，而小切口闌尾切除術符合外科的微創發展方向，滿足了人們對美觀的要求，并易于于基層醫院開展。

關鍵詞：闌尾炎；腹腔鏡；小切口；急腹癥；微創

【中圖分類號】R574.61 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0199-01

闌尾炎（Appendicitis）是指由于多種因素而形成的闌尾炎性改變，一般綜合醫院統計，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數的10-15%，居外科急腹癥首位。手術是治療本病的主要方法，而常規手術創傷較大，恢復較慢，隨著醫學的不斷發展，人們對微創及美觀的要求逐步提高，而小切口闌尾切除術在滿足上述要求的同時對于一般外科醫生來說較易開展。

1 資料與方法

1.1一般資料

（1）應選擇發病時間小于72小時的患者；對于發病大于72小時的患者因其闌尾多已包裹，粘連緊密，解剖結構不清，手術治療易損傷腸管、闌尾血管，帶來各種并發癥；

（2）所選患者應有明確體征，壓痛局限，并排除需鑒別診斷的其他疾病；

（3）妊娠中晚期闌尾炎及肥胖患者不適宜此方法；

綜上，選取自2011年5月至2012年10月筆者收治符合標準的急性闌尾炎患者46例，男25例，女21例，年齡10月—73歲。

1.2治療方法

成人選連續硬膜外麻醉，小兒為氯胺酮靜脈麻醉；取平臥位，常規消毒術區、鋪巾；切口為經麥氏點斜切口，長度1.5—3cm；止血鉗鈍性分離皮下脂肪，減少皮下組織出血，顯露腹外斜肌腱膜后沿其纖維方向切開，因其伸展性小，其切口應略大于皮膚切口，鈍性分離肌層顯露腹膜，對于腹膜外脂肪較多的患者可適當去除，切開腹膜后小彎鉗鉗夾腹膜切口中點及兩端，因腹膜伸展性較大，可適當用力提起以保護切口，如已化膿腹腔內有較多膿液時應留取標本行細菌培養+藥敏試驗（為術后切口感染或腹腔膿腫指導用藥），并及時以吸引器吸盡或干紗布蘸盡，減少切口污染；以示指探查腹腔（筆者為小指），常可觸及質硬呈條索狀之闌尾，如有粘連，可鈍性分離，直至闌尾、盲腸具有一定活動度（便于提出闌尾及荷包縫合），此時闌尾一般不易鉗夾，可將闌尾固定于后腹膜或側腹膜或前腹壁，再以組織鉗順手指鉗夾，提出闌尾；常規切除闌尾、荷包縫合；紗布或紗條蘸盡腹腔滲出，需放置盆腔引流者可以組織鉗鉗夾引流管沿側盆壁置于盆底；腹膜縫合采用連續縫合，首尾線互相打結，可進一步縮小腹膜創面，減少術后與腹壁粘連；縫合腹內斜肌肌膜及腹外斜肌腱膜，生理鹽水或替硝唑（小兒為奧硝唑）沖洗切口，遇有闌尾穿孔切口污染較重的可清除部分皮下脂肪，減少細菌定植及雜質殘留，筆者一般不選雙氧水（皮下積存氣泡）或絡合碘（術后易脂肪液化<無臨床對照>），皮膚間斷縫合1-2針。

2 結果

46例患者除1例因闌尾巨大（約3cm*3cm*10cm）1例為肝下闌尾延長切口外，其余44例均成功進行了小切口闌尾切除術，手術時間20—55分，術后8—12小時下床活動，6—32小時恢復排氣，術后3例切口皮下感染，1例脂肪液化，積極換藥、對癥治療后均痊愈，余40例無明顯并發癥。

3 討論

闌尾（ vermiform appendix）是細長彎曲的盲管，長度平均5～10厘米，尖端可指向各個方向，活動范圍、位置因人而異，變化很大，其根部位置較恒定，部分患者盲腸較游離，可出現于肝下或盆腔；闌尾炎是普外科常見急腹癥，1886年Rize首先命名，因闌尾系膜短小，常使闌尾彎曲，加之其管腔細長，于糞石堵塞或闌尾血供障礙或炎癥使管腔粘連時，粘膜壞死或潰瘍，細菌侵入產生急性炎癥表現；手術是治療本病的主要方法，而小切口闌尾切除術腹壁創傷小，出血少，減輕腹壁粘連；切口縫合快，縫線少，減少異物殘留、積液及切口感染機會；切口小，感染后愈合快；術后疼痛輕，一般無需鎮痛，可早期下床活動，減輕腸粘連；術后病情恢復快，瘢痕小，滿意度較高；不需要特殊設備，易于操作；符合外科的微創發展方向，滿足了人們對美觀的要求，并易于于基層醫院開展[1]。

筆者體會術前應常規行彩超檢查，排除需鑒別診斷的其他疾病，并了解闌尾位置、大小、形態及分界是否清晰、是否積液[2]；術前仔細查體，右下腹有無粘連性包塊，準確定位壓痛點，腰大肌試驗及閉孔內肌試驗應作為常規檢查，協助判斷闌尾位置，以確保手術成功率；術中麻醉肌松要好，使腹壁切口有一定移動范圍；切口應盡量靠近術前壓痛最明顯處，對于皮下脂肪較厚的患者，切口可向外側平移約2cm，此處脂肪、腹壁相對較薄，分離皮下脂肪應避免過度分離致術后皮下殘留死腔或雜質，術中遇有手指勉強能觸及而不能鉗夾提出的情況，可以另手于腹部擠壓，因闌尾不在右下腹者盲腸多有較大活動度，加之如術前壓痛點定位準確，往往不需延長切口；如遇闌尾質硬不能彎曲者，可用2把組織鉗交互鉗夾、平移，直至顯露闌尾尖部或根部；如遇不能觸及闌尾者，可同法提住盲腸沿結腸袋找到闌尾；遇有闌尾不能提出切口外者，可初步估計張力所處位置，做適當分離、結扎；對于腹壁較厚盲腸顯露不充分荷包困難者可先將闌尾殘端壓入腹腔，顯露盲腸后分次荷包縫合或“8”字縫合。

參考文獻

[1] 邵長彪，基層醫院小切口手術治療闌尾炎的臨床分析[J]，中國醫藥科學，2011，1（10）：148.

[2] 梁南南，李卓群等，急性闌尾炎的超聲診斷與鑒別，腹部外科，1998，11（3）：107。