20例脛骨下段骨折髓內(nèi)釘固定治療分析

摘要：目的：探討脛骨下段骨折的內(nèi)固定方法療效。方法：選取脛骨下段骨折患者20例內(nèi)固定治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果：經(jīng)治療平均術(shù)中出血120 ml，平均手術(shù)時(shí)間為85 min；所有患者體溫術(shù)后3 d內(nèi)恢復(fù)正常，優(yōu)12例，良7例，中1例。結(jié)論：恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度和負(fù)重功能。因此，骨折端的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位應(yīng)該予以完全糾正，以免影響膝踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)要針對(duì)其骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，盡可能延緩其骨質(zhì)疏松病變的進(jìn)程。

關(guān)鍵詞：脛骨下段骨折；內(nèi)固定；髓內(nèi)釘固定

【中圖分類號(hào)】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0181-01

脛骨下段骨折主要指脛骨干下1/3骨折，是四肢骨折中比較常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折，多發(fā)于中老年及成年人，兒童比較少見(jiàn)。采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法治療四肢骨折，能使骨折端取得解剖復(fù)位，具有可早期負(fù)重、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)[1]。選取2012年1月～2014年7月收治的脛骨下段骨折患者20例內(nèi)固定治療方分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的脛骨下段骨折20例均為新鮮骨折，男13例，女7例，年齡18～66歲，平均37歲。車禍8例，摔傷9例，重物砸傷2例，其它原因致傷1例。開(kāi)放性骨折6例，閉合性骨折14例。骨折類型：橫形骨折10例，粉碎性6例，螺旋形骨折4例。

1.2 方法

1.2.1交鎖髓內(nèi)釘 交鎖髓內(nèi)釘是近年骨折內(nèi)固定中發(fā)展極為迅速的一個(gè)領(lǐng)域。即在標(biāo)準(zhǔn)髓內(nèi)釘上橫行打孔并插入橫向螺絲釘，將骨折近端或遠(yuǎn)端與髓內(nèi)釘鎖在一起，用于控制骨折的短縮和旋轉(zhuǎn)等移位。手術(shù)方法：手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行。平臥位，患肢髖關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲、外展，膝關(guān)節(jié)屈曲100°。骨折復(fù)位后牽引固定。在髕韌帶正中皮膚做長(zhǎng)5cm切口，縱行劈開(kāi)髕腱，于脛骨結(jié)節(jié)上方，平臺(tái)下1cm處，用骨錐或小骨刀將該部分髓腔開(kāi)通，擴(kuò)髓挫擴(kuò)髓。擴(kuò)髓時(shí)先從7.5mm開(kāi)始，擴(kuò)至此后需置入的髓釘直徑大0.5～1mm。擴(kuò)髓到達(dá)骨折遠(yuǎn)端時(shí)需X線監(jiān)護(hù)。插入導(dǎo)針，置入髓內(nèi)釘。在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下安置近端鎖釘，X線監(jiān)護(hù)下安放遠(yuǎn)端鎖釘。Kneife等研究表明，交鎖螺絲釘?shù)臄?shù)目與固定的穩(wěn)定程度具有很大的關(guān)系。用1根螺絲釘交鎖固定的失敗率達(dá)59.1%，而用2根螺絲釘交鎖固定的失敗率僅達(dá)5%。從解剖和生物學(xué)上講，髓內(nèi)固定的基本要求是被固定的長(zhǎng)骨的峽部要長(zhǎng)（髓腔最細(xì)部位要足夠長(zhǎng)），而且固定后髓內(nèi)釘與長(zhǎng)骨髓腔要盡量貼合，帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)鎖作用彌補(bǔ)了脛骨峽部短的不足。有試驗(yàn)證實(shí)，在同等條件下直徑12mm帶鎖髓內(nèi)釘軸向載荷是5根4mm Ender（5E）的4.0倍，扭轉(zhuǎn)剛度是5E的4.4倍，彎曲剛度是5E的3.6倍。說(shuō)明帶鎖髓內(nèi)釘有較堅(jiān)強(qiáng)的力學(xué)性能，能保證骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定。帶鎖髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)應(yīng)用上有動(dòng)力型和靜力型兩種。對(duì)穩(wěn)定型骨折使用動(dòng)力型固定，骨折端有良好的應(yīng)力刺激。使用靜力型固定時(shí)，在骨折愈合的中晚期取除遠(yuǎn)端內(nèi)鎖螺絲釘，骨折局部的應(yīng)力遮擋亦隨之消失。

1.2.2可屈性髓內(nèi)釘 許多學(xué)者認(rèn)為彈性固定是符合生物力學(xué)原則，骨折端有一定量的活動(dòng)從而產(chǎn)生一定量的刺激，有利于骨痂的生長(zhǎng)。目前在臨床上用于脛骨下段骨折的可屈性髓內(nèi)釘有Ender釘、矩形髓內(nèi)釘?shù)取nder釘適用于斜形、橫形、螺旋形骨折。手術(shù)操作在X線電視下進(jìn)行。病人置于骨折手術(shù)臺(tái)，患肢牽引，使骨折斷端間略有分離。在膝關(guān)節(jié)平面向脛骨結(jié)節(jié)方向作斜形的內(nèi)側(cè)和外側(cè)切口，長(zhǎng)4～5cm，顯露于骺部。用6mm鉆頭在脛骨近端內(nèi)外側(cè)鉆孔，擴(kuò)孔器將鉆孔擴(kuò)大。在X線視下選擇合適長(zhǎng)度的Ender釘，使釘?shù)倪h(yuǎn)端正好在脛骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面上 1cm。將Ender釘分別從脛骨上端內(nèi)，外側(cè)進(jìn)口處打入，推向骨折部位，利用釘?shù)膹澢m正骨折移位后，將釘繼續(xù)推進(jìn)，理想的位置是到達(dá)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1cm處。其手術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)切口小對(duì)組織損傷少，不破壞骨膜無(wú)應(yīng)力遮擋作用，不增加軟組織容積，有利于骨折愈合及創(chuàng)面愈合和預(yù)防感染。但是不能有效地控制旋轉(zhuǎn)，易造成內(nèi)固定不穩(wěn)的缺點(diǎn)。矩形髓內(nèi)釘是我國(guó)學(xué)者吳岳嵩設(shè)計(jì)的一種新型可屈性髓內(nèi)釘，主要用于脛骨骨折治療。其設(shè)計(jì)特點(diǎn)是，同時(shí)具有“可屈面”和“堅(jiān)強(qiáng)面”兩種力學(xué)特征。這一力學(xué)特征與脛骨髓腔結(jié)合后又形成了4大特點(diǎn)：雙支矩形髓內(nèi)釘在脛骨髓腔前后位上呈“） （”形分布；在側(cè)位上呈直線分布；在脛骨峽部髓腔內(nèi)的截面呈“V”形分布；每根矩形髓內(nèi)釘又與脛骨呈“四點(diǎn)相嵌”。這4項(xiàng)特性，使釘體與脛骨之間形成了總體穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)，使得其固定脛骨有著獨(dú)特的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)[2]。與Ender釘相比，因其截面為矩形，較之Ender釘有更好的抗旋轉(zhuǎn)能力。除此以外，矩形髓內(nèi)釘在前后位上有良好的抗彎性能，在側(cè)位上有良好的彈性，使其固定后的脛骨在左右方位上出現(xiàn)相等的擺動(dòng)，對(duì)骨折端造成壓應(yīng)力和拉應(yīng)力，真正起到彈性固定的目的。其手術(shù)方法是在X線電視下進(jìn)行。在脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)作倒“八”字切口，長(zhǎng)2.5～4.0cm，達(dá)骨膜后用寬10mm骨刀在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)鑿人髓腔，方向斜向脛骨髓腔遠(yuǎn)端。將兩根預(yù)先選妥的矩形釘分別從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)插人髓腔內(nèi)，向脛骨遠(yuǎn)端擊入，達(dá)骨折處時(shí)將骨折復(fù)位，再將矩形釘穿過(guò)骨折處進(jìn)入脛骨遠(yuǎn)端髓腔，釘尾留骨皮質(zhì)外 1cm左右。

2 結(jié)果

經(jīng)治療平均術(shù)中出血120 ml，平均手術(shù)時(shí)間為85 min；所有患者體溫術(shù)后3 d內(nèi)恢復(fù)正常，優(yōu)12例，良7例，中1例。

3 討論

采用脛骨定量超聲測(cè)量（QUS）可作為早期診斷骨質(zhì)疏松，并預(yù)報(bào)骨折的可能性。脛骨QUS水平取決于峰骨量和骨丟失率，峰骨量越低或出現(xiàn)越早，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)就越大。峰骨量過(guò)后，開(kāi)始出現(xiàn)骨丟失。一般認(rèn)為從峰骨量至絕經(jīng)時(shí)骨量呈均勻下降，每年有0.5%～1.0%的骨量丟失。絕經(jīng)后期，由于雌激素降低，骨量丟失每年可達(dá)3%～5%以上，并持續(xù)10年，終生丟失骨量達(dá)峰值的30%～40 %。

對(duì)于開(kāi)放性骨折由于其局部解剖因素，易形成軟組織缺損，骨折端裸露，而導(dǎo)致骨壞死、骨缺損、骨髓炎等長(zhǎng)期不愈。因此，早期應(yīng)徹底清創(chuàng)，盡快閉合傷口，將開(kāi)放性骨折變?yōu)殚]合性骨折，同時(shí)應(yīng)以簡(jiǎn)單、迅速、有效為原則行骨折的固定。對(duì)于合并有筋膜間室綜合征者應(yīng)切開(kāi)深筋膜，徹底減壓[3]。創(chuàng)口縫合時(shí)，若張力太大，可在兩側(cè)作減張切口，同時(shí)配合抗生素的應(yīng)用。根據(jù)研究證實(shí)，用藥時(shí)機(jī)以術(shù)前2小時(shí)內(nèi)及術(shù)中用藥效果優(yōu)于術(shù)后，用藥途徑以靜脈給藥最適宜。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均提倡在清創(chuàng)術(shù)后，創(chuàng)口內(nèi)留置抗生素緩釋劑，如慶大霉素明膠微珠、慶大霉素膠原海綿等常規(guī)用藥，實(shí)踐證明它在預(yù)防和治療局部感染上安全有效。

參考文獻(xiàn)

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[2] 張曉明，林博文，徐忠世，等.微創(chuàng)生物學(xué)內(nèi)固定治療下肢長(zhǎng)骨干骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2005，16：1275-1276.

[3] 史方悌，孫全球，李淮崗，等.逆行雙矩形釘內(nèi)固定治療脛骨下段骨折.中國(guó)畸形外科雜志，2003，8：575-576.