缺血性股骨頭壞死治療與護理

摘要：特發性股骨頭壞死又稱為缺血性股骨頭壞死，是一種常見病，股骨頭壞死的病因多種多樣，但其共同的病理機制是骨組織缺血，所以關于發病機制、血供受阻理論最易被人接受。這種理論認為，由于各種骨內、外致病因素引起骨組織營養血流減少、骨內血管網受壓或流出靜脈阻塞，造成局部血供障礙，嚴重者可引起骨組織缺血性壞死。病初可僅表現為單一主要血管受損，隨著病情的發展，如殘余循環血量不足以維持受損部位骨細胞正常供血需要時，骨髓組織將首先受損，隨后出現骨細胞壞死。

關鍵詞：缺血性股骨頭壞 治療 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0178-01

一、癥狀

疼痛是最常見的早期癥狀，50%急性發作，特征是髖部不適，位置不確定，可發生于X射線片陽性發現之前或后，可能與骨內壓增高、組織缺血或微骨折有關。最終關節面塌陷，致使疼痛進一步加劇，下肢活動尤其是內旋受限。有些患者出現間隙性跛行，癥狀類似慢性周圍血管病性跛行，休息時癥狀減輕，活動及負重時加重。臨床上對下列患者要特別警惕：①原因不明的局部疼痛，尤其是髖痛，偶有跛行；②有明顯誘因，如長期或短期大量應用類固醇激素，長期大量飲酒，膠原?。ㄏ到y性紅斑狼瘡、類風濕病等），鐮狀細胞貧血，高雪瘤，減壓病，以及有前述病因中所提及的各種誘發骨壞死的病史。

二、診斷

本病應與早期股骨頭轉移癌、骨肉瘤、骨斑點癥、股骨頭骨骺滑脫或股骨頭骨骺壞死合并嚴重關節退行性改變鑒別。

三、治療

1.手術治療

1.1保留股骨頭的治療

1.1.1植骨術：因植骨前需先鉆孔，故又稱鉆孔減壓植骨術。其作用機制是：a.鉆孔減壓；b.植骨提供機械支撐；c.帶肌蒂骨移植增加股骨頭的血供，手術方法眾多，包括松質骨移植、皮質骨移植、帶肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同種異體骨軟骨移植。早期，常采用中央減壓，皮質骨植入的方法治療股骨頭壞死。

1.1.2鉆孔減壓：主要用于早期無關節面塌陷的病人，是治療股骨頭壞死最簡單的手術方法。作用機制是降低骨內壓，促進靜脈回流。解除滋養血管痙攣，使新生血管能順骨孔長入缺血區。有些文獻報道臨床有效率可達90%，但多數學者未能得出這樣理想的治療效果。

1.2.3截骨術：通過改變股骨頭與股骨干間的對應位置關系可以達到：a.增加股骨頭的負重面積；b.減少股骨頭所受壓力；c.將股骨頭壞死病灶移出負重區，減少局部承受的應力。另外，截骨術本身使髓腔開放，可降低骨內壓，改善股骨頭血循環。截骨方法眾多，如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、內收及旋轉位截骨等，其效果相差較大。

1.2關節成形術：髖關節成形術包括金屬杯關節成形術、關節表面置換術、股骨頭置換術及全髖關節置換術。

1.2.1股骨頭置換術：人工股骨頭取代壞死股骨頭，保存了尚屬正常的髖臼，即使手術失敗，再修正也較全髖關節置換術簡單，在其理論上的優點，曾作為治療進展性股骨頭壞死的經典性手術。但由于股骨頭壞死好發于20～50歲病人，這些病人活動量大，壽命長，早期股骨頭假體存在設計上的某些缺陷，因此術后假體容易松動，并加重髖臼的磨損，失敗率較高，遠期效果不理想。

1.2.2金屬杯關節成形術及關節表面置換術：前者適用于股骨頭壞死Ⅲ期，后者主要適用于股骨頭壞死Ⅲ、Ⅳ期，尤其是年輕、活動量及體重大，有可能再次關節修正術的病人。隨著全髖關節置換術的出現，這種方法近乎淘汰。

2.非手術治療

2.1電刺激：電刺激有成骨作用，能促進骨折愈合，其機制可能與骨具有壓電效應及電刺激能模擬生物信號有關。普遍認為，電刺激可作為缺血性壞死的獨立治療方法，也可作為手術輔助治療。

2.1限制負重：嚴格限制負重或不負重可使缺血骨組織恢復血供并免受壓力作用，以控制病情發展，預防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行愈合。主要適用于不宜手術治療的病人，如老年、一般情況差、缺血性壞死進展期及預后不良的病人?？上纫揽渴终?、腋杖等支具限制患肢負荷，直至臨床有關節置換指征為止。

2.3皮牽引：牽引時應使患肢處于外展內旋位。這樣既可緩解周圍軟組織的痙攣，又能增加髖臼對股骨頭的包容量，使壓力平均分布，避免應力集中而致股骨頭壞死加重或塌陷變形。牽引重量宜適中，因人而異，對一般成人掌握在4kg。每天牽引1次，持續3～4h。

四、病理病因

1.非創傷性因素 非創傷性骨壞死的因果關系比較難確定，此類病人通常有發生骨壞死的危險因素，最常見的表現為骨壞死及軟骨下骨折。但是，對于某些個別危險因素來說，只有少部分病人會發生癥狀性骨壞死。對一些公認的危險因素，由于不能制作出相應的非創傷性骨壞死動物模型，這使我們難以完整認識股骨頭壞死的基本生物學過程。依據不同危險因素，損傷的機制可能為血管內凝血、血栓栓塞、血管壁損傷或血管受壓。對某個病人來說，病灶的大小和部位很有可能表明，此處股骨頭的血供比較獨特，并且是血供最容易受到損害的交界部分。股骨頭的外上部分是最常受累的部位。不存在已知的危險因素或者無創傷病史的股骨頭壞死通常稱為特發性股骨頭壞死。

2.創傷性因素 股骨近端主要接受3組動脈的血液供應：①股骨頸基底關節囊外動脈環；②來自關節囊外動脈環的頸升支；③股骨頭圓韌帶動脈。關節囊外動脈環是由后方的旋股內側動脈的一個分支與前方旋股外側動脈的分支組成，臀下動脈也有小分支參與。頸升支在轉子間線和股骨頸后方由動脈環發出后，在關節囊內上行，到達并穿透骨骺關節軟骨邊緣處。在走行過程中，還發出分支穿透股骨頸至干骺端。在關節軟骨邊緣處，頸升支形成一個滑膜下關節囊內動脈環，由于解剖上的變異，后者可以連續或不連續。

五、預防護理

1.個體預防

股骨頭無菌壞死Ⅰ期常用骨骺鉆孔術，以減壓促進壞死骨骺重建；Ⅱ期、Ⅲ期常用滑膜大部切除或全切除加股骨頭鉆孔或同時植入血管等法，近年來也有用胎兒軟骨植入修復股骨頭無菌壞死取得較好療效的報道。股骨頭骨骺全部受累合并半脫位者可行Salter骨盆截骨術，有時行骨盆截骨同時加用粗隆下旋轉截骨，術后用髖“人”字石膏固定2～3個月，使股骨頭得到較好覆蓋。

2.人群預防

在生產活動及日常生活中，注意避免嚴重外傷及累積性的應力性損傷，如大運動量訓練、過度長跑等。參與航空或深水作業等工作者，應嚴格掌握操作規程，防止減壓病引起骨壞死。在國防、工業、醫療領域經常接觸或應用放射性物質者，應加強對放射性物質的管理及建筑物和個人的防護設施。臨床對某些必須應用腎上腺皮質類固醇或吲哚美辛類藥物治療的患者，應嚴格掌握適應證及用藥原則、劑量，切勿濫用并定期攝骨盆片。