急性重癥胰腺炎的外科治療研究

摘要：目的：分析急性重癥胰腺炎的外科治療方法和效果。方法：回顧性分析本院2012年5月-2014年4月收治的32例急性重癥胰腺炎，研究不同時間治療采取的手術(shù)治療效果。結(jié)果 有7例患者在早期進行手術(shù)，沒有出現(xiàn)死亡，25例患者延期手術(shù)，有3例死亡。結(jié)論：急性重癥胰腺炎患者應(yīng)遵循個性化治療方法，準(zhǔn)確把握治療時機，增加患者的治愈率，降低患者死亡的可能性。

關(guān)鍵詞：急性重癥胰腺炎；外科手術(shù)；并發(fā)癥

【中圖分類號】R4 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0175-01

急性重癥胰腺炎逐漸被人們所關(guān)注，其治療方法和治療效果得到一定改善。近年來人們對急性重癥胰腺炎的發(fā)病機制和病理的研究不斷深化，治療急性重癥胰腺炎的方法逐漸從早期手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)閭€性化手術(shù)治療，現(xiàn)對本院2012年5月-2014年4月收治的32例急性重癥胰腺炎患者的外科治療進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月-2014年4月收治的32例急性重癥胰腺炎，其中有13例男性，19例女性，年齡在27-76歲之間，平均年齡為（48.7±4.8）歲。發(fā)病原因：有15例為膽源性，有5例為暴飲暴食，剩下12例患者不明原因。所有患者從發(fā)病到入院的時間范圍3h-31d，平均為95h。所有患者的性別、年齡、發(fā)病原因及入院時間都沒有明顯差異（P<0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)治療方法

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期檢查患者的臟器功能，促進液體復(fù)蘇，改善患者體內(nèi)的水電解質(zhì)酸堿失衡。在治療過程中，應(yīng)留置胃管幫助患者的腸道減壓，用生長抑素和其他抑制劑控制患者體內(nèi)的胰酶分泌[1]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合患者具體情況，進行機械通氣治療，行連續(xù)腎臟替代療法。

1.2.2外科治療方法

膽源性胰腺炎經(jīng)過24-48h的早期非手術(shù)治療后，無法緩解患者的梗阻性黃疸癥狀，腹膜炎體征加重，經(jīng)過CT檢查后，患者體內(nèi)胰腺內(nèi)大片狀密度低，腎前筋膜增厚，醫(yī)務(wù)人員行腹腔鏡膽囊切除。然后進行膽總管探查T管引流，小網(wǎng)囊探查胰腺和胰床引流，需要注意，術(shù)后因進行腹腔灌洗。患有腹腔間室綜合征，可以通過B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流，如果引流不充分，可以補充開腹引流。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組制定的急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具有：1.患者經(jīng)過梗阻性黃疸保守治療在24-48h沒有得到改善，且癥狀有所加重。2.患者為腹腔間室綜合征。3.患者胰周有膿腫，部分患者有中毒癥狀。4.患者胰腺假性囊腫直徑大于6cm，全身反應(yīng)癥狀的無菌性壞死。

2結(jié)果

32例患者經(jīng)過外科手術(shù)治療后，有29例患者痊愈，有3例死亡，死亡率為9.3%。其中有7例患者進行早期手術(shù)，無死亡比例；有25例患者胰周膿腫，治愈22例，死亡3例，死亡率為12%，死亡原因有嚴重感染、多器官功能衰竭等。

3討論

隨著人們對急性重癥胰腺炎發(fā)病原因研究的不斷深入，并詳細分析了這種疾病的病理和生理過程，非手術(shù)治療的效果得到完善。但是患者沒有完全依賴非手術(shù)治療，治療不當(dāng)可以會導(dǎo)致多器官功能衰竭[2]。在早期治療急性重癥胰腺炎的過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將重點放在液體復(fù)蘇，并選取合理的藥物控制消化酶的分泌情況，降低細胞的反應(yīng)。烏司他丁具有廣譜酶抑制作用，這種藥物能夠有效控制和抑制溶酶的活性和釋放，并具有穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜的作用，在一定情況下具有抗炎效果。醫(yī)務(wù)人員在進行治療時，應(yīng)保持患者體內(nèi)重要臟器的功能穩(wěn)定，適時解除膽道急性梗阻。在外科手術(shù)治療中，腹腔引流、胰周膿腫和囊周引流等方式都能夠降低患者產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率，并降低死亡率。通過對相關(guān)文獻的總結(jié)研究，發(fā)現(xiàn)治療急性重癥胰腺炎應(yīng)遵循個體化嚴重，把握好外科治療的時機和方式。

急性重癥胰腺炎分為急性反應(yīng)期和后期壞死感染期。急性反應(yīng)期，患者體內(nèi)環(huán)境非常紊亂，因急性重癥胰腺炎引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，如果在這個時機手術(shù)容易加重患者的病情。如果患者腹腔有大量炎性液體滲出，并伴有ACS那么應(yīng)及時手術(shù)，否則就會導(dǎo)致AEF甚至MODS出現(xiàn)。這種手術(shù)能夠有效改善患者的腹腔和腹膜壓力，將腹腔滲液引出，減少人體對毒性物質(zhì)的吸收。需要主要的是，傳統(tǒng)的手術(shù)會加重患者病情，所以應(yīng)盡量減少手術(shù)的方式。通過相關(guān)文獻報道，對于急性重癥胰腺炎合并多器官功能衰竭的患者，最好不要進行早期手術(shù)，其死亡率較高[3]。所以在臨床上，應(yīng)進行個體化治療，后期胰腺壞死導(dǎo)致的感染性休克是造成患者死亡的主要原因，此時手術(shù)是絕對指征，要把握好合適的手術(shù)時機和手術(shù)方式是治療急性重癥胰腺炎的關(guān)鍵。 所以在外科治療中，應(yīng)清楚早期患者的壞死組織范圍和邊界，明確這些內(nèi)容，能夠更加徹底的清楚人體內(nèi)的炎癥，降低再次手術(shù)的幾率。

在本次治療中，7例膽源性胰腺炎患者經(jīng)過24-48h的保守治療，無法解除梗阻性黃疸，加重了腹膜炎體征，經(jīng)過CT掃描檢查，發(fā)現(xiàn)患者胰腺內(nèi)有大片狀低密度影，腎前筋膜增厚，所以在這種情況下，應(yīng)腹腔鏡膽囊切除[4]。然后進行膽總管探查T管引流，小網(wǎng)囊探查胰腺和胰床引流，需要注意，要檢查胰腺是否充血水腫，出現(xiàn)局部壞死及出血皂化斑。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將2根套管引流管放入胰床，并在劍突下及右鎖骨中線肋緣下戳孔引出，然后分別放置橡膠引流管，經(jīng)腹壁戳孔引出。手術(shù)后，因進行持續(xù)腹腔灌洗6-12d，沒有出現(xiàn)胰周膿腫等并發(fā)癥，住院時間也明顯減短。

這種現(xiàn)象體現(xiàn)出應(yīng)用腹腔鏡治療急性重癥胰腺炎，具有手術(shù)恢復(fù)快，創(chuàng)傷輕等優(yōu)勢，能夠較快清除患者壞死的胰腺組織和腹腔大量滲液。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確下腹盆腔置管是否準(zhǔn)確，這種做法有利于腹腔沖洗能夠有效進行，并同時行膽囊切除、膽總管探查，解除膽道梗阻，這樣能夠避免再次進行手術(shù)，并減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，例如胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰瘺、腸瘺等。

在臨床上胰周膿腫經(jīng)皮穿刺引流無法成功的原因是：患者體內(nèi)成分以固體居多，所以無法引出，這些壞死的組織和脫落的碎片導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。一些小膿腔不能充分引流，使用的引流管太細。在本次研究中，應(yīng)用氣囊導(dǎo)管充分擴張膿腔，并結(jié)合纖維膽道鏡將壞死的組織清理干凈，這種情況較好的患者的導(dǎo)管阻塞情況。對于膿腔范圍大，使用單個引流導(dǎo)管無法發(fā)揮有效的效果，在這個情況下，應(yīng)在B超和纖維膽道鏡下引導(dǎo)2根導(dǎo)管置入，并進行對沖引流，這樣效果優(yōu)于單管引流。

急性重癥胰腺炎有不同的病因、病情和時間，所以如果只是強行清除壞死的組織，擴大胰腺切除范圍，這種治療方法的破壞程度很大，容易導(dǎo)致大量出現(xiàn)，還容易導(dǎo)致患者增加感染幾率和并發(fā)癥產(chǎn)生的幾率，患者的死亡率也有所提升，所以這種治療方法不可取。在急性重癥胰腺炎的外科治療中，應(yīng)突出個體化原則，首選方式簡潔、創(chuàng)傷較小的方法，如果治療方法不理想再選擇較為復(fù)雜的方式。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)秉承創(chuàng)傷遞增的原則和損傷控制的理念，重視微創(chuàng)手術(shù)和治療過程中的整體損傷效果，結(jié)合多樣化和個性化治療，提高外科治療效果。

參考文獻

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