淺談肺腺癌的臨床病理分析

摘要：分析肺腺癌臨床特征，提高早期診斷率。對肺腺癌病理診斷資料進行分析。肺癌的診斷有時可以通過其它組織的細胞學檢查如胸水、胸膜、淋巴結、肝或骨髓的活檢。在一個可能手術切除的肺癌病人，如有腎上腺或肝上的孤立腫塊，在確認轉移之前應通過針刺活檢確定。肺腺癌主要組織學類型包括：浸潤前病變、微浸潤性病變、浸潤性病變。

關鍵詞：肺腺癌；病理表現；臨床特征

【中圖分類號】R734.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0164-02

肺癌病理學是肺癌的診斷、治療和預后的基礎。它包括組織病理學、細胞病理學、超微結構病理學和分子病理學，所以它是從不同層面研究肺癌的組織結構和生物學特性的。肺腺癌是肺（支氣管）上皮性惡性腫瘤。腫瘤細胞呈腺樣分化或癌細胞分泌黏液。瘤組織可呈腺泡狀、乳頭狀、細支氣管肺泡狀、實性結構伴黏液形成或上述各類型的混合。腺癌是肺癌中常見的組織學類型。肺腺癌預后不如肺鱗癌好，但略優于肺小細胞癌。肺腺癌預后差，本要由于癌組織早期侵犯血管，易于發生遠處轉移[1]。其次，因肺腺癌大多數屬周圍型，早期患者無明顯臨床癥狀，故一出現癥狀，絕大多數已失去根治的時機。肺腺癌主要發生于肺外周，發生于肺中央區是很少見的。

1大體病理特點

周圍型肺腺癌，占肺腺癌70%～80%，主要發生于小于3 mm的細支氣管。若鄰近肺膜，則引起肺膜纖維性增厚、皺縮形成凹陷。腫物灰白色，根據黏液量的不同，外觀呈潤滑直至呈膠胨樣；腫物可含有炭塵，輕度呈棕黑色斑點，重則整個腫物呈黑色。若腫物體積較大則周邊分界不清，呈星狀浸潤肺實質；中心區常發生壞死，易形成瘢痕，卻極少形成空洞。

2肺腺癌電鏡下主要共同點

表現為具有細胞外腔、細胞內腔和黏液顆粒；并可有分泌現象，發達的內質網、高爾基復合體和線粒體，偶見橋粒，但無張力原纖維。

3免疫組化

癌組織對CEA反應強于細胞角蛋白（CK）。據資料，腺癌CEA陽性率為100%，細胞角蛋白為63.2%，這種差別具有顯著性。

4組織學類型

肺腺癌組織結構較為復雜，根據WHO（1999年）組織學分類，肺腺癌可分為五個亞型和五個變異型。

4.1腺泡型腺癌 腺癌組織由腺泡和腺管（管狀）構成。癌組織浸潤間質、血管和胸膜。癌細胞柱狀或立方形，胞漿內和腺腔內易見黏液。腺泡癌在肺腺癌中最為常見，約占肺腺癌80%。根據癌細胞分化和癌組織結構，可分為高分化腺泡癌、中分化腺泡癌和低分化腺泡癌。

4.2乳頭狀腺癌 腺癌組織中乳頭狀結構占腺癌組織75%以上，則稱為乳頭狀腺癌。乳頭狀腺癌是肺腺癌中較常見的組織學類型，約占肺腺癌20%[2]。

乳頭狀腺癌可分為兩型：①由立方形到矮柱狀細胞組成，具有2～3級分支的復雜乳頭，癌細胞不產生黏液；②由高柱狀或立方形細胞構成乳頭，癌細胞產生黏液或不產生黏液，伴有纖維血管間質，癌組織浸潤肺實質。

4.3細支氣管肺泡癌（BAC） 肺腺癌沿氣道擴散，癌細胞呈鋪磚狀或鱗屑狀生長，不伴有間質、血管和胸膜的浸潤。BAC是肺腺癌的特殊類型，有嚴格的診斷標準、特異的組織結構，肉眼形態、鑒別診斷、臨床分期和預后有其特點。

4.3.1 BAC診斷標準：a.癌組織不能浸潤間質、血管和胸膜，這是診斷BAC的金標準；一旦發現癌組織呈浸潤性生長，即使癌組織具有典型的BAC組織結構，仍應診斷為混合性BAC；b.小的活檢標本，如纖支鏡或經皮肺穿刺活檢組織，雖具有BAC組織學特點.但不能確診為BAC。因為最后診斷應通過對切除標本全面的組織學檢查，排除了BAC癌組織的浸潤，才能明確診斷為BAC；c.小于5 mm的結節，不要輕易診斷為BAC。因為如此小的瘤結節，大多數屬于非典型性腺瘤樣增生；d.BAC具有2～3級復雜分支的乳頭，則分類上屬于乳頭狀腺癌。因為具有此種形態結構的BAC，在腫瘤組織的其他部分很易見到浸潤性生長。總之，對于BAC切除標本，應多取材制片，充分排除浸潤性生長可能性。BAC間質浸潤是指具有BAC結構癌組織，癌細胞于纖維結締組織內（包括間質和胸膜）呈腺泡樣、乳頭狀或呈實性巢狀生長，伴纖維組織生長和膠原化，癌細胞具不典型性，產生或不產生黏液。BAC呈浸潤性生長，包括：穿透胸膜，浸潤淋巴管、血管，或轉移[3]。

4.3.2 BAC大體特點：BAC屬于外周型肺癌。大體上分為三個類型：a.單結節型：在BAC中最為常見。癌組織位于外周肺膜下，局部胸膜可伴有不同程度的增厚，切面腫物直徑平均大于1cm；腫物無包膜，邊緣不清；瘤組織呈灰白色，保持肺組織外觀。腫物較大時，中央區可伴有炭塵沉積或小灶性纖維化；b、多結節型或多灶性：結節數目和大小不等；切面結節灰白，無包膜、分界不清，結節處肺組織結構保存；c.彌漫型：癌組織侵犯整個肺葉，甚至對側肺。病變肺組織呈灰白色，但肺膜無炎癥反應。肺病變分布不均勻，病變之間可保留不規則小塊正常肺組織；病變肺組織也保持肺泡結構外觀。

4.3.3 BAC組織學特點：a.癌組織內原有的肺泡結構完整不受破壞。原有結構成為癌細胞擴散的支架；b.肺泡、肺泡管及細支氣管擴張，腔內充滿黏液或漿液或呈空虛狀。癌細胞呈單層或多層，鋪磚樣、鱗屑樣沿氣道生長擴散； c.肺泡間隔可有輕度增厚（由于纖維組織增生或炎癥細胞浸潤），中央區由于肺泡萎陷而呈小灶性纖維化；d.癌細胞具有不同程度的異型性，分化好的似正常的細支氣管上皮細胞或肺泡Ⅱ型上皮細胞；e.不論是單結節型、多結節型或彌漫型，癌組織不浸潤間質、血管和胸膜。

4.3.4 BAC組織學類型：BAC根據癌細胞是否分泌黏液，而分為黏液型、非黏液型和混合型。

a.細支氣管肺泡癌黏液型：黏液型BAC，是 BAC最常見的類型，約占BAC的50%。癌組織內肺泡腔常充滿黏液而擴張；核具有輕度不典型性，核小而深染，伴有小核仁。

b.細支氣管肺泡癌非黏液型：非黏液型 BAC，癌組織的肺泡腔內，可見淡紅色漿液，使肺泡腔略為擴張；不少癌的肺泡腔則空虛，僅見少數脫落的癌細胞和紅染的顆粒狀物。癌組織由Clara細胞和（或）肺泡Ⅱ型細胞構成，沿肺泡壁生長而沒有間質浸潤。

BAC非黏液型，大多數屬于外周性單結節，大體切面可見肺泡腔隙，而結節周圍邊界模糊不清。在切片上癌中央區常伴肺泡萎陷呈纖維化，可被誤認為瘢痕癌。非黏液性BAC，組織學上出現腺泡樣、乳頭狀和實性癌巢，常提示癌組織已浸潤間質，需做認真檢查。

c.細支氣管肺泡癌黏液性與非黏液性混合或未定類細胞型：此類型非常罕見。由黏液、非黏液細胞和未定類細胞組成的腺癌，癌組織沿肺泡壁生長而不伴有間質浸潤。

4.3.5 BAC臨床分期與預后 由于BAC大多數屬于單結節，因此預后較其他類型腺癌好。若單結節型，結節直徑不超過2cm，手術切除后，可治愈。而若為多結節型和彌漫浸潤型，皆屬晚期，預后甚差。

4.4實性腺癌伴黏液 實性腺癌屬于低分化腺癌。癌組織呈實性團塊，團塊間可有少量纖維間質。癌細胞大小不等、形態不一；胞膜清楚；胞漿較豐富，呈嗜酸或清亮，易見分泌黏液的癌細胞；核異型，核膜厚，多數呈空泡狀，核仁明顯，核分裂活躍。在肺腺癌中，實性腺癌預后最差。

4.5腺癌混合性亞型 腫腺癌組織學上大多數由各亞型以不同的組合，形成混合性亞型組織像。如腺泡癌與乳頭狀癌、實性腺癌與BAC混合。但}昆合亞型，每一亞型不能少于10%。但當腺泡癌或實性腺癌占20%以上，乳頭狀腺癌少于75%時，應診斷為肺腺癌。

參考文獻

[1] 李少瑩，劉翱，王云志，樊滿齊，楊偉康.經纖維支氣管鏡確診肺癌401例分析[J].臨床肺科雜志.2009.1389-1390

[2] 郎志強.小標本中用于鑒別肺腺癌和鱗癌的最優免疫組化標記[J].臨床與實驗病理學雜志[J].2011.409-409

[3] 馮瑞娥.最新國際肺腺癌多學科分類中的病理分類及其臨床意義[J].中華結核和呼吸雜志.2012.95-96