肱骨中下段骨折20例診治體會

摘要：臨床上骨折越嚴重，軟組織條件越差，骨折不愈合的發生率越高。正常情況下，骨的血液供應自滋養血管及骨膜肌肉附著處進入骨皮質的血管，肱骨的下段可能完全沒有血管孔，血液供應主要來自其上段穿過骨滋養血管孔進入髓腔并向下延伸的滋養血管，血管在進入髓腔前都要斜穿一段在該處骨折時滋養動脈常受損，骨折愈合依賴的血液供應嚴重不足，導致骨延遲愈合或不愈合。筆者采用肱骨后側入路治療肱骨下段骨折基本涉及不到橈神經，以三角肌止點水平或此水平以下為切口起點，可以放心的縱行劈開肱三頭肌，在較短時間內完成暴露骨折端；對于肱骨中段骨折，切口的起點多在三角肌止點水平以上，暴露此水平以上的肱骨干部分需小心分離，嚴格執行骨膜下剝離，避免損傷橈神經，取得了較好的臨床效果。

關鍵詞：肱骨中下段骨折；手術入路選擇肱骨后側切口；骨折固定術；觀察療效

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0143-01

肱骨干中下段骨折是一種常見的創傷性疾病，其骨折看似簡單，實際治療過程較為復雜，易導致骨折不愈合，以至于再次手術。肱骨干骨折在臨床上比較常見，約占全身所有骨折的3%，骨折部位多位于肱骨的中下段。隨著人們工作和生活節奏的加快以及治療技術的發展，目前該部位骨折常規采用手術治療。近年來我院采用肱骨后側切口手術治療肱骨中下段骨折20例，經門診隨訪均取得了滿意的治療效果。現總結報告如下。

1.一般資料與方法

1.1一般資料：收集整理我院2011年5月-2014年8月間收治的20例肱骨干中下段骨折病例，男15例，女5例，年齡15-65歲。高處墜落手掌撐地傷14例，硬物直接撞擊傷6例；右側骨折13例，左側骨折7例；中1/3段骨折4例，下1/3段骨折16例。均為新鮮閉合骨折，無合并血管、神經損傷。經肱骨X線片證實，橫斷/短斜骨折7例，螺旋骨折9例，長斜合并蝶形骨折塊骨折4例。

1.2治療方法：行切開復位內固定術。臂叢麻醉成功后，患者取俯臥位，患肢上臂置于側臺上，前臂和手下垂于側臺下，常規消毒鋪無菌巾。將肩峰和尺骨鷹嘴連成一條直線，以此直線為切口線，于三角肌止點處做一垂直于肱骨干的直線與前一直線相交，交點以下切開皮膚和筋膜后可以直接縱行劈開分離肱三頭肌直至肱骨干，交點以上切開皮膚和筋膜后須小心鈍性分離肱三頭肌至肱骨干，注意勿損傷橈神經，充分顯露骨折斷端及附近肱骨干。處理骨折斷端的瘀血塊和嵌夾的軟組織，用持骨器夾持骨折遠近端使其復位并臨時維持，選用合適的窄動力加壓鋼板或重建鋼板貼附于肱骨后側并根據骨干形態適當預彎，于骨折遠近端依次交替鉆孔、測深、攻絲，擰入皮質骨螺釘6～8枚；若為螺旋或長斜骨折，先行垂直于骨折線擰入2～3枚螺釘加以固定，再應用鋼板；若骨折比較靠近肱骨遠端，可將鋼板遠端貼附于肱骨遠端外側柱，避免鋼板遠端進入鷹嘴窩，影響肘關節伸直。生理鹽水沖洗傷口，安放血漿引流管一根，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。術后處理術后應用抗生素預防感染，拔除血漿引流管后即開始活動患側肩、肘關節，切口及時換藥，適時拆線，3個月內避免患肢劇烈活動和提重物活動。

1.3療效評價標準：依據改良An和Morrey肘關節功能評分對患者肘關節的活動度、力量、穩定性和疼痛等四個方面進行評價，分為四個等級，優：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。

2.結果：

入選的20例病例隨訪3～6個月，所有病例均未造成醫源性橈神經損傷。術后復查X線片提示，肱骨中下段骨折術后，骨折斷端對位良好。對患側肘關節功能進行評價，18例為優，2例為良。

3.體會

肱骨中下段骨折多由于強大暴力而造成，骨折容易成角移位，由于手法復位困難，即使復位，無論采用石膏或夾板固定均無法確保骨折對位對線良好，保守治療會導致骨折成角移位或旋轉移位。現一般采用手術治療，通過去除骨折端的軟組織，使骨折復位，早期功能鍛煉。由于骨折端距離鷹嘴窩較近，無法用髓內釘進行固定，一般均采用鋼板螺釘固定。由于橈神經與肱深動脈一起通過肱三頭肌長頭與外側頭之間，沿肱骨干后方橈神經溝斜向下外經過肱骨干中段，穿過外側肌間隔進入前臂骨筋膜間隙。傳統的前外側入路需要游離并保護牽開橈神經，容易產生橈神經的醫源性損傷。

肱骨中下段呈三棱形，可分三面（即前外側面、前內側面及后面），逐漸變扁并向前彎曲。髁上嵴向上約10 cm，后面中部有橈神經溝，從內上斜向外下方，前外側切口由于外側稍彎曲的棱形骨面不能提供一個穩定的內固定條件，而采用肱骨中下段后側入路，由于肱骨后方為扁平狀骨面，可以提供一個比較平坦的鋼板放置部位。同時由于不需要解剖橈神經，當然也不會發生醫源性橈神經損傷。從生物力學的角度來看，肱骨的張力側位于肱骨后側，因此內固定放置于后方符合生物力學要求，固定更加堅強，便于早期功能鍛煉。肱骨的滋養動脈多在肱骨干前內側中下1/3交界處或下1/3部進入骨內，后側入路因復位的簡單化，從而只需剝離肱骨干后面的骨膜，使滋養動脈得以保存，保證了骨折斷端的血液循環，減少了骨折不愈合或者延遲愈合的發生。同時肱骨中下段后側入路患者需要取側臥位或俯臥位，方便肱骨骨折的復位，手術時間相應縮短，骨折愈合后再次手術取出鋼板時也無需解剖橈神經，避免了橈神經損傷的危險。后入路固定時要注意避開鷹嘴窩，骨折遠段需要有3枚以上的螺釘固定，否則會因固定不夠而出現骨折不愈合、鋼板螺釘松動及骨折再移位。如果骨折為粉碎性或為長斜形骨折，因骨折遠端離鷹嘴較近，必須用雙鋼板進行固定，一側用重建鋼板，一側用1/3管形鋼板，只是固定時要注意選擇合適的螺孔，電鉆鉆孔時要注意方向，避免鉆頭打上先前固定的螺釘。對于肱骨下1/3近鷹嘴窩的骨折，雙鋼板固定要優于單鋼板固定，單鋼板固定由于鷹嘴窩的關系，無法在骨折遠端有3枚以上的螺釘固定，不能很好的控制骨折兩端冠狀位的移位，而雙鋼板固定可以自然的避開鷹嘴窩，很好的控制骨折在冠狀位的移位。

參考文獻

[1] 楊輝，付海鷹，唐三元.肱骨干骨折國外治療現狀[J].中國矯形外科雜志，2013，12：781.