游離大網膜皮瓣修復雙小腿大面積深度難愈性創面一例

【中圖分類號】R605 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0139-01

患者，男，18歲，因“發熱伴進行性全身瘀斑并大面積皮膚壞死”在外院治療14天后轉入我院。入院診斷：爆發性紫癜。入院情況：患者神清，瘀斑分布于軀干前側、雙上肢、臀部、雙下肢，面積約54%，創面結痂，呈紫紅至黑色，雙小腿痂皮質地堅硬，伴腥臭味，并形成環形焦痂，張力稍大，腳趾皮膚呈暗紅色。

入院后創面清創包扎，外涂磺胺嘧啶銀粉保痂抗感染，并靜脈積極抗感染及臟器保護等治療。于入我院第4d行“雙臀部及雙下肢切痂植皮術”，術中發現創面均為全層皮膚壞死，皮下脂肪液化，雙小腿脛骨前肌、趾長伸肌、腓骨長肌等深部肌肉壞死嚴重，予以切開雙小腿肌膜減壓，清除壞死肌肉組織，以異種豬皮覆蓋雙小腿及臀部暴露的創面，雙小腿填充碘紡紗加強引流，余創面自體皮移植。傷后23d、 31d及38d行先后“雙上肢、軀干清創植皮術”，術后軀干及雙上肢大部分創面愈合。患者雙小腿創面廣泛累及深部肌肉組織，肌肉脂肪組織壞死嚴重，軟組織嚴重缺損，雙小腿脛骨外露，骨膜壞死，踝關節祼露，死骨、死腔存在，骨質反復炎性增生，脛前動脈缺如，脛后動脈及肌間動脈正常。鑒于患者雙小腿創面面積較大、組織缺損嚴重、慢性竇道形成等特點，普通植皮難以修復創面，于傷后52d行開腹取胃大網膜做雙小腿游離大網膜皮瓣移植。術前完善超聲檢查大網膜面積及其血供情況，術中聯合普外科采取開放式手術取出胃大網膜，濕鹽水紗布包裹，沿雙小腿創面上方分離脛前動脈及靜脈，在鏡下將其與大網膜動靜脈吻合重新建立血供，大網膜覆蓋創面后在大網膜表面植大張打孔刃厚皮，持續予以生理鹽水靜滴保持濕潤。術后患者左小腿大網膜成活，創面基本填充覆蓋。右小腿大網膜由于血供較差逐漸壞死溶解，繼發創面反復感染及骨髓炎，骨與關節結構繼續破壞，患者膿毒癥癥狀明顯，充分考慮后予以截除右小腿中下段，術后患者右小腿殘端閉合良好，予以出院轉康復醫院治療。

討論：由于大網膜自身有著豐富的血運及淋巴系統，因此它有很強的吸收、黏著、修復及抗感染等功能，術后48 h 大網膜即可與修補的組織產生新生血管，形成廣泛的側支循環。大網膜具有伸展性、可塑性，并且能夠建立豐富的側支循環，減少及吸收滲出，消滅殘腔，促進炎癥消退及組織再生，修復缺損【1】。目前自體大網膜移植技術被廣泛應用于各種難愈性創面的修復【2】。在這方面最早應用大網膜的是Meler和Bunke （1972） 【3】 ，它突出的優點是不受創面形狀的限制， 本身血供豐富及在體外再生能力較強，缺點是必須開腹【4】。在本病例中，患者雙小腿組織壞死不局限于皮膚及皮下，而是存在大片深部肌肉組織的出血、缺血及繼發性壞死。并由于局部組織水腫導致筋膜室綜合征也加重了組織壞死。早期的幾次手術旨在盡快清除壞死組織，封閉創面，改善全身情況，降低全身重癥感染風險。雙小腿形成了面積較大的深度難愈性的慢性創面，普通皮片移植難以存活，又由于組織壞死面積較大，取臨近帶蒂皮瓣及游離皮瓣方案亦不可行，充分權衡后為患者做了取胃大網膜做游離皮瓣移植于雙小腿。本例患者術后右小腿大網膜皮瓣未能成活，逐漸溶解壞死。其可能原因，除了手術本身的技術原因外還存在另外一個不可忽視的因素：本例患者采用的是開放式的開腹取大網膜的術試，大網膜取下后處于一個離體的狀態，離體后有數小時的雙小腿創面床準備的等待時間，手術過程中因條件有限也是先行左側小腿大網膜移植及血管吻合，從而進一步導致移植于右側小腿的大網膜離體時間增長，也就是說大網膜的離體時間過長有可能影響手術效果，這樣的話我們就可以猜想如果在大網膜取下后兩側小腿立即同時做血管吻合的情況下兩側的手術效果能否盡可能一致？或者說我們可以在取大網膜的時候不選擇開腹這種創傷較大的手術方案，選擇在腹腔鏡微創技術下分次取大網膜，以保障大網膜取下后能夠在第一時間內重新建立血供。目前隨著顯微外科這一技術的逐步發展，腹腔鏡輔助下進行大網膜取出有著手術創傷小、術后恢復快等優點，這種手術方案逐漸被臨床工作者認可。并且應用顯微外科技術后， 游離大網膜血管重建的成功率也越來越高。

目前隨著社會機械化的進展，各種急慢性損傷越來越多，如開放性骨折、擠壓傷、撕脫傷、電擊傷、燒傷、穿透傷等，由此造成創面局部缺乏良好的血液供應，新生血管缺乏，周圍組織長期反復炎癥刺激，造成纖維組織增生，瘢痕組織形成，皮膚和皮下組織萎縮變薄。骨、軟骨及關節祼露，死骨、死腔存在，骨質反復炎性增生，骨痂缺血硬化，可能導致創面難愈或不愈【5】。對于此類創面的修復，大網膜修復法有著其獨特的優點。總之，在難愈性創面的修復中，綜合應用腹腔鏡輔助下大網膜切取、大網膜靈活轉移、以及聯合負壓封閉引流術清潔創面和固定皮片等技術，可以獲得良好的創面修復效果。

參考文獻

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