骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理改變分析

摘要：探討骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理改變及表現(xiàn)。骨關(guān)節(jié)結(jié)核其病變發(fā)展各異，一般可經(jīng)歷滲出、干酪壞死和增殖階段，而這些不同的組織反應(yīng)常同時存在，從而使結(jié)核病理改變出現(xiàn)多樣化，并形成不同的結(jié)局。臨床確診時多屬晚期，在病灶局部多已呈干酪液化膿腫形成且向遠(yuǎn)處流注，并有大、小死骨形成等不可逆的病變。

關(guān)鍵詞：骨關(guān)節(jié)結(jié)核；病理表現(xiàn)

【中圖分類號】R529.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0134-02

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是常見病，多發(fā)病，本病多發(fā)于兒童和青年，是一種危險的感染病，病期長，除全身影響外，易損壞骨骺和關(guān)節(jié)，對兒童的生長發(fā)育影響較大，所造成的病殘也較嚴(yán)重，因而對本病應(yīng)有足夠的重視。骨關(guān)節(jié)結(jié)核以脊柱結(jié)核最多[1]。發(fā)病年齡以10歲以下兒童和青壯年為最多見。臨床確診時多屬晚期，在病灶局部多已呈干酪液化膿腫形成且向遠(yuǎn)處流注，并有大、小死骨形成等不可逆的病變。

1 骨與關(guān)節(jié)病灶的形成

結(jié)核原發(fā)病灶一般不在骨與關(guān)節(jié)，臨床所見到的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核幾乎都是繼發(fā)的，約95%繼發(fā)于肺部結(jié)核。結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶到達(dá)骨與關(guān)節(jié)，絕大多數(shù)是通過血液，少數(shù)通過淋巴管，或由胸膜或淋巴結(jié)病灶直接蔓延到椎體邊緣，肋骨或胸骨等處。通過原發(fā)病灶進(jìn)入血液的結(jié)核桿菌形成大量的細(xì)菌栓子，這些菌栓通過血流到全身各組織中去。其中絕大多數(shù)被機(jī)體的防御機(jī)制所消滅，少數(shù)未被消滅的結(jié)核桿菌在有利利的條件下開始繁殖，形成一些微小的病灶。這些小病灶不產(chǎn)生局部癥狀或全身反應(yīng)，因此也不易覺察其存在和位置。在機(jī)體抵抗力的作用下，多數(shù)小病灶中的結(jié)核桿菌被消滅，組織破壞被修復(fù)，不留痕跡而治愈。有時個別小病灶迅速擴(kuò)大，形成一個既有局部癥狀，又有全身反應(yīng)的病灶。也有少數(shù)小病灶中的結(jié)核桿菌未被完全消滅，仍存在著有活力的結(jié)核桿菌；但病灶被纖維組織所包圍，病變呈靜止?fàn)顟B(tài)。隨著年齡的增長，有的機(jī)體免疫力的降低或其他不利因素的發(fā)生，如過勞、營養(yǎng)不良、其他疾病的侵襲等，致潛伏病變可以重新活躍起來[2]。潛伏的結(jié)核桿菌迅速繁殖，纖維組織包膜被突破，炎癥病灶擴(kuò)大或侵入新的區(qū)域形成病灶，臨床出現(xiàn)癥狀。

骨與關(guān)節(jié)病灶能否形成，形成的時間，病灶的多少和范圍，病灶的好發(fā)部位等都與結(jié)核桿菌的數(shù)量與毒力、病人的體質(zhì)和免疫力、局部的解剖生理特性有密切的關(guān)系。一般說來，病灶好發(fā)于血運差、勞損多和生長活躍的骨松質(zhì)。

2 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的組織病理 分為滲出期、增殖期和干酪樣變性期。

2.1滲出期 又有三種不同的組織反應(yīng)。

2.1.1巨噬細(xì)胞炎性反應(yīng)：病變區(qū)內(nèi)有大量的巨噬細(xì)胞浸潤，細(xì)胞間有少量纖維蛋白凝集，巨噬細(xì)胞內(nèi)外有中等量的結(jié)核桿菌。

2.1.2纖維蛋自滲出炎性反應(yīng)：組織間隙擴(kuò)大為纖維蛋白所占據(jù)，只有少數(shù)單核細(xì)胞浸潤，不易找到結(jié)核桿菌。

2.1.3多形核白細(xì)胞炎性反應(yīng)：有大量的多形核白細(xì)胞聚集，而纖維蛋白滲出不顯者，巨噬細(xì)胞也很少，在多核細(xì)胞內(nèi)外可找到大量的結(jié)核桿菌。

2.2增殖期 吞噬結(jié)核桿菌的巨噬細(xì)胞變?yōu)樯掀蛹?xì)胞，再經(jīng)過分裂或融合變?yōu)槔矢駶h斯細(xì)胞，呈環(huán)狀或馬蹄樣排列，位于巨噬細(xì)胞的邊緣。此外還可以看到細(xì)胞核排列零亂的異物巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，結(jié)節(jié)周圍有成纖維細(xì)胞包圍。

2.3干酪樣變性期 成片的組織（包括骨組織）失去原有的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，膠原纖維模糊消失，受累區(qū)呈一致性無結(jié)構(gòu)的壞死。壞死周圍不發(fā)生組織反應(yīng)，也無浸潤細(xì)胞進(jìn)入壞死區(qū)。

以后的病理變化可向三個方向發(fā)展：①局部纖維組織增生，侵入干酪樣物質(zhì)中，最后干酪樣物質(zhì)完全為纖維組織所代替，巨細(xì)胞消失，病灶呈纖維化、鈣化或骨化而治愈。②有的干酪樣物質(zhì)和多核巨細(xì)胞仍部分地存在，但被纖維組織緊密包圍，病灶呈靜止?fàn)顟B(tài)。③干酪樣物質(zhì)液化，大量多形核白細(xì)胞浸潤，形成膿瘍，結(jié)核桿菌在膿液中迅速繁殖增多，使膿液的感染性加強(qiáng)，與膿瘍接觸的骨關(guān)節(jié)或其他臟器都可能受其感染或侵蝕。

3 骨關(guān)節(jié)結(jié)核組織和部位分類

依據(jù)骨關(guān)節(jié)結(jié)核首先患病的組織和部位，我國著名學(xué)者方先之將其分為單純滑膜結(jié)核型、單純骨結(jié)核型、全關(guān)節(jié)結(jié)核型和繼發(fā)感染四大類。

3.1單純滑膜結(jié)核型 結(jié)核病變局限在關(guān)節(jié)滑膜，尚未累及關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨板的稱為單純滑膜結(jié)核，多發(fā)生在滑膜豐富的關(guān)節(jié)如髖、膝、肘、踝關(guān)節(jié)等。結(jié)核桿菌經(jīng)兩種途徑感染關(guān)節(jié)滑膜。一種是結(jié)核桿菌通過血運直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔感染滑膜，結(jié)核病變是彌漫性的，病灶常常是均勻一致的，無病變的滑膜幾乎是不存在的。另一種途徑是結(jié)核桿菌先侵入滑膜下層組織產(chǎn)生一個局限性病灶，再向關(guān)節(jié)腔內(nèi)破潰感染關(guān)節(jié)全部滑膜組織。單純滑膜結(jié)核表現(xiàn)為滑膜充血、腫脹、肥厚有揉面感，除結(jié)核的基本病理變化外，同時有纖維組織增生。

3.2單純骨結(jié)核型 早期結(jié)核病灶局限在關(guān)節(jié)骨端的松質(zhì)骨內(nèi)（兒童或在骨骺內(nèi)或干骺端內(nèi)），除結(jié)核的基本病理變化外，同時有骨質(zhì)破壞，呈溶骨性表現(xiàn)，并有死骨存在。附近骨質(zhì)呈區(qū)域性骨質(zhì)疏松。早期可無任何癥狀和體征。

3.3全關(guān)節(jié)結(jié)核型 表示關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨均受侵犯。它可繼發(fā)于單純滑膜結(jié)核沿關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨板；或由單純骨結(jié)核潰破至關(guān)節(jié)腔，感染滑膜組織，腐蝕關(guān)節(jié)軟骨而致全關(guān)節(jié)感染[3]。此時關(guān)節(jié)腫脹、活動受限、關(guān)節(jié)原有結(jié)構(gòu)喪失，失去功能。單純骨結(jié)核突然潰破進(jìn)入關(guān)節(jié)時，可引起急性滲出性滑膜炎改變，患者常有劇痛、高熱、白細(xì)胞升高等急性炎癥表現(xiàn)。

3.4全關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)感染型 全關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫破潰形成竇道，引起繼發(fā)性關(guān)節(jié)混合感染，使骨關(guān)節(jié)受到雙重菌種侵犯，關(guān)節(jié)破壞更加迅速而嚴(yán)重。全關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)感染，肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)最常見，分別為34.1%及33.6%；其次是踝關(guān)節(jié)（29.5%）、髖關(guān)節(jié)（21.4%）、肩關(guān)節(jié)（18.4%）和膝關(guān)節(jié)（14%）。

4 討論

骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核時，表示關(guān)節(jié)功能將基本喪失（早期）或完全喪失（晚期）。單純滑膜結(jié)核或單純骨結(jié)核如能得到早期診斷、及時治療，預(yù)防發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核，才能保存關(guān)節(jié)功能。長管狀骨結(jié)核，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的5.9%。病灶自髓腔開始，呈溶骨性逐漸破壞骨質(zhì)，皮質(zhì)骨常有骨膜下新骨形成。所以病灶區(qū)骨增粗，中心似囊樣改變，多見于兒童、青少年。老年期骨干結(jié)核骨膜增生不明顯，常呈溶骨性破壞，易發(fā)生病理骨折。短管狀骨結(jié)核，10歲以下兒童多見，可同時累及數(shù)骨。手部多見于第3指骨及掌骨，足部多見于第一跖骨。病灶自骨髓開始，呈溶骨性破壞，皮質(zhì)骨膨脹變薄，骨膜新骨形成較明顯，常形成包殼包繞整個骨干。成人短管狀骨結(jié)核少見，結(jié)核病變與兒童相似，不過骨膜新骨形成的數(shù)量不及兒童多，并常偏于一側(cè)。

參考文獻(xiàn)

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[2] 李磊，李治敏，張立群.24例骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床診斷和治療分析[J].《中國熱帶醫(yī)學(xué)》2008.（8）8：1350-1351

[3] 王福宸，王 怡，張德森，等.近20年脊柱結(jié)核外科治療的進(jìn)展與存在問題[J].中華骨科雜志，1991 5：360.