兒童骨盆骨折的治療體會

摘要：目的：總結兒童骨盆骨折的治療經驗。方法：回顧分析本院收治的兒童骨盆骨折患者資料。結論 應重視傷后兒童的臨床表現和伴發傷，尤要重視體格檢查的重要性。

關鍵詞：兒童；骨盆骨折；治療

【中圖分類號】R683.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0117-02

1兒童骨盆損傷的分類

1.1穩定型骨折

1.1.1次級骨化中心的撕脫骨折

撕脫骨折常見于青少年運動員。撕脫骨折發生在次級骨化中心，以三個部位最常見：一個為髂前上棘、縫匠肌起點及相應的部分；第二個次級骨化中心位于髂前下棘、股直肌起點，常見于卡車司機和田徑運動員；第三個位于坐骨結節，此處的骨折往往是由于腘繩肌急性撕脫引起。

1.1.2骨盆環和髂骨翼的穩定骨折

此類骨折在兒童骨盆骨折最常見，包括直接暴力引起的骨盆環的孤立骨折，多數是由于車禍。

1.2部分不穩定型骨折

部分不穩定骨盆骨折的發生機制與成人相同，我們認為穩定骨折是指骨盆后環的張力帶系統保持完整的骨折：即骨盆中起主要承重作用的后環韌帶結構保持完整，或者說骨盆底保持完整。部分不穩定骨盆骨折包括以下2種。

1.2.1翻書樣損傷

在兒童恥骨上、下支骨折比恥骨聯合損傷更為常見。

1.2.2外側壓縮骨折

外側壓縮骨折可以導致Y形軟骨的損傷而導致扇面狀損傷。典型的外側壓縮骨折在兒童也常常見到。成人骨盆骨折中所有四型骨折在兒童都能見到，尤其是“桶柄樣損傷”最常見。Y形軟骨損傷可以導致骺板早期閉合從而引起髖臼發育不良。

1.3不穩定型骨折

骨盆環的不穩定骨折與成人基本相同，不同之處在于骨盆后方的損傷往往是骶髂關節脫位合并髂粗隆的撕脫骨折。單純的骶骨骨折和髂骨骨折很少見。對兒童骨盆骨折損傷進行CT檢查對準確分辨后環損傷意義不大。前環損傷可以是恥骨聯合脫位、恥骨支骨折或兩者都有，然而在兒童，恥骨聯合合并恥骨支骨折更常見。同樣，雙側骶髂關節脫位而沒有前環損傷的情況比成人常見。

2診斷

與成人相同，在采取治療措施之前，應當進行仔細的臨床檢查和影像學檢查。采集病史應當包括致傷暴力的方向和大小。體格檢查包括對骨盆畸形和下肢短縮程度進行測量。對于不穩定骨盆骨折周圍軟組織損傷嚴重時要輕柔地檢查。影像學檢查有利于對骨折進行分類。X線拍片包括常規的前后位、入口位和出口位平片，還包括閉孔斜位和髂骨斜位以便于觀察Y形軟骨的損傷情況。CT有利于觀察后環骶髂關節的損傷。我們主張還應當進行骨盆CT三維重建，以便于對骨折進行精確分類，骨折塊間的壓縮預示骨折是穩定的，分離預示骨折是不穩定的，這些情況CT三維重建都能清楚地顯示出來。

3治療

3.1穩定型骨折治療

3.1.1撕脫骨折

臨床檢查和影像學檢查證實有次級骨化中心的撕脫骨折，治療方法取決于骨折移位的程度。對髂前上、下棘撕脫骨折，在屈髖時骨折塊移位不明顯者可以采取保守治療，移位明顯者則應當采取手術治療，使骨折復位，并用鋼絲固定。3～4周后骨折即可愈合。

3.1.2骨盆環或髂骨翼的骨折

此類骨盆骨折多數可以采取保守治療，少年移位明顯的此型骨折治療原則與成人相同。

3.2部分不穩定型骨折治療

3.2.1翻書樣損傷

翻書樣損傷恥骨聯合嚴重分離，我們主張采取保守治療。此類患者可采用在全身麻醉下取側臥位，進行手法復位，然后用雙側髖人字石膏固定。這樣既可以保持骨盆的穩定性又可以及早進行功能鍛煉，有利于早期康復。

3.2.2側方壓縮骨折。

側方壓縮骨折（Y形軟骨損傷）。懷疑有側方壓縮暴力時，應當檢查有沒有骨折移位。如果有移位穿過Y形軟骨說明有髖臼骨折。首先可以采取在全麻下進行閉合復位，復位后采用骨牽引固定3～4周。側方壓縮骨折（半側骨盆脫位）。此型骨折由于半側骨盆向內側旋轉，所以常常有明顯的下肢短縮畸形和骨盆旋轉畸形。治療可以采取全身麻醉下閉合整復；對年齡較小的兒童，整復后用髖人字石膏繃帶外固定，并保持下肢外旋中立位直至骨折愈合。對年齡較大的兒童，外固定要保持下肢的外旋并要保持好力線。少數情況下，如果畸形明顯，下肢短縮較重而閉合復位失敗時可考慮手術內固定。

3.3不穩定型骨折

由于此型骨折尿路和神經損傷的發生率很高，對兒童不穩定骨盆骨折患者需要進行認真的評估，并且必須建立完善的搶救措施。Bryan和Tullo強調骨盆骨折的早期復位，因為兒童骨折愈合很快，如果損傷后不及時復位，可能會很難復位。所以一旦發現半側骨盆有明顯的向上、向外側移位，應及時在全身麻醉下閉合復位。有雙側移位則同樣力求立即復位。復位后可以采用骨牽引維持。閉合復位失敗時則應當果斷采取手術切開復位。骶髂關節或周圍骨折用鋼絲、骨栓或骨針固定，手術后用髖人字石膏或骨牽引固定維持。復位失敗的后果有骨不連、嚴重的骨盆傾斜和下肢短縮。我們認為積極地采取手術治療比單純的保守治療能更有效地避免這些并發癥。

總之，我們長期的臨床觀察發現，C型骨盆骨折的死亡率和并發癥發生率最高，在采取治療措施之前，應認真地進行臨床檢查、影像學檢查以明確后環的損傷情況。大多數后環的損傷都需要通過閉合復位或手術切開復位，然后用髖人字石膏或骨牽引固定維持。復位失敗會導致骨不連或畸形愈合。兒童髖臼骨折的處理原則同成人一樣，達到解剖復位才能獲得好的功能。由于Y形軟骨損傷容易導致骨化中心早期閉合，有移位的髖臼骨折是切開復位的絕對指證。

參考文獻

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