外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折的體會

摘要：目的：探討外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折的方法及臨床療效。方法：對64例橈骨遠端粉碎性骨折的患者，應用外固定支架固定的方法進行治療。骨折按 A O分型屬C 1 型17例、C 2型 21例、C 3型 26例，均為閉合性損傷。結果術后隨訪 1-2年，平均1.2年。6 4例腕部骨折均獲得愈合，平均愈合時間為8.5周， 骨折對位良好， 腕關節功能完全恢復或大部分恢復，按 D i e n s t 功能評估標準進行綜合評定：優 2 5例 ，良35例 ，可 4例。結論 微創外支架固定術操作簡單，創傷小，并發癥少，是治療橈骨遠端粉碎性骨折的理想方法。

關鍵詞：橈骨遠端骨折；外固定支架；骨折固定術

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0109-01

橈骨遠端骨折是臨床上最常見的骨折之一，約占全身骨折發生率的 17% 。穩定性骨折病例可以通過傳統的手法復位石膏或夾板外固定取得良好效果。但是對于橈骨遠端粉碎性不穩定的骨折，石膏或夾板外固定治療難以達到和維持骨折的復位。橈骨遠端粉碎性骨折是中老年人多發性疾病，屬于不穩定骨折，且常累及關節面，治療不當易造成肢體短縮、關節畸形、活動受限、創傷性關節炎及神經卡壓等并發癥。因此，近年來對橈骨遠端粉碎性骨折提倡手術治療逐漸增多，以達到滿意復位、可靠固定、早期功能鍛煉的治療目的。由于常規開放手術創傷相對較大，干擾了腕部的正常解剖結構，因此我們更傾向于選擇創傷較小、固定較可靠的外支架固定[1]。2009年 1月--2014年 6月，我院應用外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折64例，術后取得了滿意的療效。

1、資料與方法

1.1一般資料

本組64例，男 10例，女 54例；年齡 50-86歲，平均60.2歲。傷后至手術治療時間為 4h-10 d，平均3.5d 。受傷原因：摔傷53 例，車禍傷8例，高處墜傷3例。術前腕部掌傾角平均為 -10.5°，尺偏角平均為6.5°，橈骨縱軸短縮平均為 6.3mm。骨折按 A O分型 ： C 1 型17例、C 2型 21例、C 3型 26例， 均為閉合性損傷。44例單純外固定支架治療，20例采用微創克氏針有限內固定加外固定支架治療，其中8例為手法復位石膏固定失敗后改為手術治療。

1.2手術方法

1.2.1閉合復位外支架固定：臂叢麻醉后，患者取平臥位，常規消毒鋪巾。患肢肘關節屈曲，持續對抗牽引骨折遠近端2-3min，在 C臂X線機透視下，根據受傷機制，通過牽引手法矯正骨折片的短縮和側方移位。于腕背側用直徑4.0mm外固定針分別于骨折近端橈骨骨干和第二掌骨各穿入2枚外固定針，對于關節面或骨塊間不平整或有明顯碎骨折塊且無法通過手法牽引復位者，可用直徑為2.5mm克氏針撬撥復位移位明顯的骨折片，使其得到最大限度地矯正，并盡量恢復橈腕關節面的平整，同時恢復理想的尺偏角和掌傾角。根據骨折復位后的穩定情況，經皮從橈骨莖突斜向近端尺側皮質穿一直徑1.5mm克氏針，必要時再從 Lister 結節背側向近端掌側皮質再穿一枚克氏針固定。透視下確認骨折復位后，保持牽引維持對位，安裝單側多功能外固定支架，鎖定各關節，將腕關節固定在所需位置。

1.2.2 有限切開復位內固定加外固定：手法閉合復位或經皮克氏針撬撥復位仍不能達到滿意復復位的，可行有限切開復位內固定。一般選擇骨折塊移位明顯、不易復位及固定的部位切開，選擇小切口，處理主要骨折塊，輔以克氏針內固定，C臂X線機透視下確認骨折復位后，安裝單側多功能外固定支架，調整腕關節位置，鎖定。

1.2.3 術后處理：術后第2天即開始進行手指各未固定關節屈伸活動鍛煉。復查X線片，了解骨折斷端的復位情況及穩定性，根據骨折愈合情況決定拆除外固定支架時機，一般6-8周拆除外固定支架，8-12周拆除內固定。

1.3療效標準

骨折愈合情況采用X線計片評估，功能評定采用Dienst功能評估標準[2]。

2、結果

術后針道感染及外支架螺釘松動1例（術后5周左右）， 無骨不連，術后隨訪1-2年，平均 1.2年， 64例橈骨遠端骨折對位良好，骨折愈合時間為6.5-14周，平均8.5周。 其中一例骨折延遲愈合。腕部x線片測量尺偏角平均20.2°， 掌傾角平均10.5°，橈骨高度基本恢復， 腕關節功能全部或大部分恢復。按Dienst功能評分標準進行綜臺評定：優25例，良35例，可4例，優良率93.8%。

3、討論

橈骨遠端骨折的治療目標是獲得和維持解剖復位、可靠固定、早期功能鍛煉，其治療原則是微創、操作簡單并且不損害手和腕的功能。傳統的方法包括手法復位、夾板或石膏外固定等，對于簡單骨折，整復后骨折端能維持穩定者療效滿意。但對于不穩定骨折，即使復位滿意，夾板或石膏固定卻難以維持復位，容易出現晚期塌陷、側移和掌傾角變小，從而使畸形愈合、腕關節功能障礙等并發癥大大增加[3]。隨著內固定技術的發展和進步，特別是解剖型鋼板和鎖定鋼板的出現，切開復位，掌側或背側鋼板內固定已成為橈骨遠端骨折治療的重要手段，應用得當可獲得骨折的良好復位、穩定固定，并且允許早期功能鍛煉可以使療效大幅提高。對于粉碎塌陷性骨折需植骨支撐者、陳舊性骨折需植骨者、畸形愈合需截骨矯形植骨者更是優勢明顯，但也存在創傷大，并發癥多的弊端。外固定支架固定橈骨遠端粉碎性骨折的方法核心理念是應用外固定支架維持橈骨復位的長度不至于短縮，應用麻醉下手法復位或加克氏針撬撥達到滿意復位并貫穿骨塊形成內在穩定而避免關節面塌陷和背側移位，即使用克氏針作為外固定支架的輔助固定，可有效控制骨折內不穩定，從而避免了晚期塌陷的發生[4]，該技術最大限度的保護了局部組織血運，兼顧了軟組織完整、微創技術和骨折復位固定之間的平衡，其優點為：（1）.符合微創和BO原則，無需剝離骨折部位的軟組織或骨折塊，骨折容易愈合；（2）.橈骨和第二掌骨的螺釘不影響任何肌腱的滑移，不限制術后手指的活動，有利于術后早期功能鍛煉和康復，避免了肌腱激惹和斷裂；（3）.結合克氏針有限內固定可以更好的恢復關節面的平整，使粉碎嚴重的骨折獲得更好的復位，有效防止了創傷性關節炎等并發癥；（4）.通過韌帶牽張不但達到復位和固定，有效避免了骨折周圍韌帶、血運、骨膜及軟組織的再次損傷；（5）.可早期進行功能鍛煉，降低了關節僵硬和骨質疏松的發生率；（6）.術后護理、操作相對簡單，骨折愈合后，外固定架拆除方便，二次手術可在門診完成，能減少感染機會和降低醫療費用，患者易于接受。

總結，對于橈骨遠端粉碎性骨折，由于治療方法的多樣化，每個病例應該從骨折的具體特點出發，制定個性化治療方案，選擇自己熟練的技術。我們認為，本組病例優良率達93.8%，對于橈骨遠端粉碎骨折，外固定支架超關節固定或結合經皮穿針固定結合是一種較好的選擇。

參考文獻

[1] Kreder HJ，Hanel DP，Agel J，et a1.Indirect reduction and pereu-taneous fixation versus open reduction and internal fixtion for dis-placed intra—articular fractures of the distal radius：a randomizedcontrolled trial[J].J Bone Joint Surg Br，2005，87（7）：829-836.

[2] Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation fordistal radius fracture[J].Clin Orthop Relat Res，1997，（338）：160一l71.

[3] 張志宏，盧延軍，趙波，等.橈骨遠端關節內骨折三種治療方法的比較研究[J].骨與關節損傷雜志，2004，19（4）：273.

[4] 顧衛東，蔣羽清，徐南偉.Hofmann 1I Compact外固定架結合有限內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志，2009，12（6）：640-642.