淺析先天性膽道閉鎖和先天性膽管囊狀擴張癥手術的麻醉措施

摘要：目的：淺析先天性膽道閉鎖和先天性膽管囊狀擴張癥手術的麻醉方法。方法選取2013年1月——2014年11月間我院收治23例膽道閉鎖患兒隨機分成兩組：A組（n=12）單純全麻組，B組（n=11）全麻復合硬膜外組，記錄術前（T1）、手術切皮（T2）、膽道探查（T3）、拔除氣管導管（T4）時病人的MAP和HR的變化，記錄各組芬太尼、阿曲庫銨、異氟烷的用量和停異氟烷吸入后病人呼吸恢復的時間、拔管時間。回顧性分析我院收治的先天性膽道閉鎖和先天性膽管囊狀擴張癥患者的臨床資料，進行總結分析。結果：兩組MAP和HR在術前無顯著差別（P0.05），在T2、T3及T4時A組高于B組（P0.05）；呼吸恢復的時間、拔管時間A組高于B組（P0.05）；全麻藥的用量A組高于B組（P0.05）。結論：兩種方法均可用于嬰兒膽道閉鎖手術，但B組更優于A組。結論：有效的麻醉措施保障了手術的順利進行。由于接受先天性膽道閉鎖和先天性膽管囊狀擴張癥手術治療的患者大多為幼兒，因此對醫護人員的專業素質提出了更高的要求，完整嚴密的手術過程可幫助患者早日康復。

關鍵詞：先天性膽道閉鎖；手術麻醉；先天性膽管囊狀擴張癥

【中圖分類號】R256.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0098-02

先天性膽道畸形包括膽道數目和形態的異常，最常見的畸形為先天性膽道閉鎖和先天性膽管囊狀擴張癥，臨床主要表現為黃疸、營養及發育不良、肝脾腫大等[1]。及時的手術治療可減輕患者痛苦，而科學完善的麻醉措施可為手術的順利進行打下堅實基礎。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月——2014年11月間我院收治的先天性膽道閉鎖和先天性膽管囊狀擴張癥手術39例，均齡（0.25±0.35）歲。臨床表現等基本資料差異較小，無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備用藥準備小于6個月的嬰幼兒一般不需要術前用藥，較大患兒可根據病情、麻醉誘導方法、患兒和家長的心理狀況等來決定是否給予術前藥，但合并肝功能損害和嚴重感染者需謹慎應用術前藥。給藥途徑包括口服、肌注或經直腸內灌注等。常用藥物有咪達唑侖、地西泮、阿托品、氯胺酮等，可以單獨應用，也可聯合用藥[2]。麻醉藥物選擇沒有特殊禁忌，但應注意以下問題：①先天性膽道畸形患兒常合并肝功能損害，應認真選擇麻醉用藥，原則上禁用對肝功能有損害的藥物；②行先天性膽道畸形手術的患兒年齡往往較小，相當一部分患兒是不足2月的小嬰兒，腎功能和肝臟代謝功能尚不成熟，要特別注意避免藥物過量引起心肌抑制等危險和因血漿藥物濃度過高而導致的藥物毒性；③嬰幼兒對阿片類藥物非常敏感，容易引起呼吸抑制；④小兒呼吸頻率快，心臟指數高，大部分心排血量分布至血管豐富的器官，加上吸入麻醉藥血氣分配系數隨年齡而有改變，故小兒對吸入麻醉藥的吸收快，麻醉誘導迅速，但同時也易過量。

1.2.2 麻醉方法由于先天性膽道畸形病人常合并重癥黃疸、感染、肝功能障礙并有出血傾向，而且病人多是嬰幼兒，所以氣管內插管全身麻醉是最常用的麻醉方法。麻醉誘導方法的選擇取決于病人的病情、患兒的緊張程度、配合程度、交流能力以及是否飽胃等諸多因素，方法包括面罩吸入誘導、肌注誘導、直腸麻醉誘導和靜脈誘導等。

1.2.3 麻醉措施術中監測 先天性膽道畸形病人經常合并肝功能損害、重癥黃疸和感染等，并且有相當一部分病人是嬰幼兒，麻醉期間病情多變，術中術后一定要嚴密監測。監測項目包括：血壓和心率、心電圖、脈搏氧飽和度（Sp02）、ETC02、體溫和尿量。如果病人是嬰幼兒，則應加強Sp02、體溫和呼氣末C02監測。由于新生兒和嬰兒體表面積和體重之比較大，更容易喪失體內熱量，加之體溫調節能力比較差，術中應保持手術室溫度、使用加溫設備（如溫毯）等，液體和血液制品也應加溫后輸入，防止術中發生低體溫，但同時也應避免麻醉期間體溫過高。ETC02可監測術中有無通氣不足或通氣過度，反映肺血流情況，及時發現惡性高熱，并對危及生命的情況如氣管導管誤人食管、氣管導管脫出或堵塞、呼吸環路管道脫落等提供早期報警，避免嚴重并發癥的發生。如果病人有嚴重合并癥或手術時間較長、出血較多時應放置中心靜脈導管、進行有創動脈血壓監測和血氣分析，并對存在的水、電解質，酸堿失衡情況做出正確分析和及時處理。

靜脈補液先天性膽道畸形病人多是嬰幼兒，靜脈補液應考慮到其代謝率高及體表面積與體重之比較大的生理特點。術中靜脈補液應包括：術前禁食、禁飲所致的液體丟失量。正常生理需要量。麻醉和手術所致的液體丟失量[3]。小兒手術麻醉期間損失的是細胞外液，故手術中應輸平衡液補充血容量，減少術中及術后發生低血壓，減少輸血量，維持滿意的腎灌注，增加尿量，預防術后腎功能不全。小兒術中是否需輸注葡萄糖液至今仍然有爭議。有些學者認為手術麻醉的應激反應，可使血糖增高，故主張術中不輸葡萄糖液而輸平衡液。也有學者認為小兒術前禁食有發生低血糖可能，雖然低血糖的發生率并不高，但如僅輸平衡液，不能糾正術前偏低的血糖水平及可能產生的脂肪消耗和酮癥酸中毒，而輸注葡萄糖液可提供熱量并預防代謝性酸中毒，主張輸注平衡液同時輸注葡萄糖液。小兒輸液安全界限較小，很易引起輸液過量或輸液不足，二者均可引起嚴重后果，術中應嚴密觀察動、靜脈壓及尿量，隨時調整輸液量。

2 結果

兩組MAP和HR在術前無顯著差別（P0.05），在T2、T3及T4時A組高于B組（P0.05）；呼吸恢復的時間、拔管時間A組高于B組（P0.05）；全麻藥的用量A組高于B組（P0.05）。結論：兩種方法均可用于嬰兒膽道閉鎖手術，但B組更優于A組。

3 討論

先天性膽道畸形病人的全身狀況通常很差，經常并存營養和發育不良、肝功能損害、出血傾向，有的病人可能合并嚴重膽管感染、重癥黃疸、囊腫破裂引發膽汁性腹膜炎、甚至感染中毒性休克。術前應盡量改善一般狀況，重點是改善營養狀態和肝功能，控制感染，糾正出血傾向等。病人多數是嬰幼兒，與成人相比其代謝率高、體表面積與體重之比較大，更容易脫水，所以可以遵循改良的禁食指南。

術后繼續密切監測Sp02、血壓、脈搏、體溫、尿量等，直至病情穩定。由于先天性膽道畸形病人多是嬰幼兒，要特別強調呼吸道管理。蘇醒期由于全麻藥物、麻醉性鎮痛藥和神經肌肉阻滯藥的殘余作用，可引起呼吸抑制，導致通氣不足，并有上氣道梗阻和誤吸的風險，應嚴密監測，防止呼吸系統并發癥的發生。適當補充血容量和電解質，維持循環穩定。

參考文獻

[1] 李瑞麗，張家林，徐立. 先天性膽道閉鎖發病機制的研究進展 [J].中華肝膽外科雜志， 2014，20（08）：612-616.

[2] 張弛，李春榮. 麻醉不良事件報告分析與麻醉安全管理分析 [J].中外醫學研究， 2014，26：150-151.

[3] 李衛國，匡良洪.全身麻醉蘇醒延遲42例臨床分析 [J].中國實用醫刊， 2014，41（04）：27-28.