根因分析法在護理不良事件管理中的研究

摘要：目的：通過成立根本原因分析小組，對2014年發生的每例護理不良事件進行根本原因分析，探討根本原因分析法在降低護理不良事件的應用。方法：對本院護理不良事件上報系統數據的統計和分類，對2014年66例護理不良事件組織討論、進行原因分析，找出事件主要存在的問題，制定和執行改進措施。結果：2014年與2013年護理不良事件進行對比，2014年較2013年減少12例，同比下降15.38%。結論：運用護理不良事件分析討論會及不良事件根因分析法對2014年的護理不良事件進行分析，找出原因，制定和執行改進措施，有效的降低不良事件的發生，從而保證了護理安全，提高了護理質量。

關鍵詞：不良事件；根本原因分析法；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0049-01

護理不良事件是指與護理相關的損傷，在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發護理糾紛或事故的事件【1】。隨著經濟的飛速發展，生活水平的提高，大家對生活質量的關注度越來越高，在健康方面相應的對醫院的醫療安全、護理安全的期望值攀升，而醫院的醫療安全及護理安全又與患者的生命安全和就醫主觀感受息息相關，任何的一個錯誤都可能會使患者生病痛的加深、主觀感受受損、甚至生命的流失。而患者住院期間的安全問題已成為全球性的公共討論的問題，根據美國的研究發現，4%的住院患者遭受不同程度的不良事件的傷害，而據英國統計，住院患者不良事件的發生率為10%【1】盡管近幾年各級醫療機構為了能夠及時準確捕獲護理不良事件信息，紛紛建立了非懲罰制度的護理不良事件報告系統，但是大多數醫療機構護理不良事件信息處理系統的管理工作依然停留在上報及初級分析階段，對于護理不良事件的數據分析評價及反饋等環節，缺乏有效科學的監管，所上報的數據資料未能得到充分有效科學的利用，因此，患者的安全問題也未能從根本上得到解決【2】.因此分析護理不良事件的原因，找出存在的問題，并制定和執行改進措施，減少護理不良事件的發現，尤為的重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集貴陽醫學院附屬醫院2013、2014年全年各病區上報的護理不良事件2013年78例，2014年共66例，涉及19個科室。護理不良事件按嚴重程度分為4個等級。（中國醫師協會分類）。Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或者是非疾病自然進程進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發生了錯誤事件，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發現錯誤，但未形成事實。【3】

1.2 方法

采用回顧性分析法對2013年與2014年護理不良事件進行分類、兩年度年護理不良事件類別及護理不良事件等級分類進行對比分析。

2 結果

2.1 2014年我院共上報66例護理不良事件，比2013年78例減少12例，同比下降15.38%，其中：基礎護理事件為20例（占30.30%），比去年減少4例；導管操作事件為20例（占30.30%），比去年增加2例，因我院神經ICU是新成立的科室，低年資護理人員較多，相對的工作經驗不足，工作能力不強，核心制度執行不嚴，導致發生護理不良事件增加；醫護安全事件為14例（占21.21%），比去年減少5例；治療錯誤事件為9例（占13.63%），比去年減少2例；方法/技術錯誤事件1例（占1.51%），比去年減少1例；輸血事件為1例（占1.51%）比去年增加1例；其他事件（藥物丟失）為1例（占1.51%），與去年持平。詳見表1，表2。

2.2 不良事件等級分類匯總：Ⅰ級0件，比去年減少2件；Ⅱ級13件（占19.69%），比去年增加5件；Ⅲ級53件（占80.30%），比去年減少3件；Ⅳ級0件，比去年減少12件，詳見表3。

討論

根本原因分析法（Root Cause Analysis method，RCA）是一種回顧性的缺陷分析工具，是一個系統化的問題處理過程，采用RCA的方法分析護理質量能夠了解造成缺陷的過程及原因，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，通過從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到改善流程、事前防范[4]。我院護理質量與安全管理委員會高度重視護理不良事件發生的原因，成立“根本原因分析小組”：根據“不良事件根本原因分析法”內容制定護理模板，要求發生不良事件的科室按照模板制作根因分析表，將事件詳述，找出事件近端原因進行分析，最后制作成PPT，科室所有人員參與分析事件的主要原因，制定有效的整改措施，并將整改措施落實。從2014年開始，病區發生不良事件進行的分析討論會在通知護理質量與安全管理委員會后均有成員參加。

2014年組織每季度“護理不良事件分析討論會”，在征求臨床人員對填報項目有困難情況下，由護理質量控制人員幫助臨床人員進行相關資料的收集及匯總，每季度選出典型案例制作成多媒體形式展示，科護士長、護士長全部參加，邀請未發生護理不良事件的科室踴躍參加，會上大家共同尋找事件真正原因，分享經驗，從而提高護理人員的風險意識和綜合素質。針對短期內出現較集中、具有代表性的不良事件運用短信平臺，提醒全院護理人員注意。具體如針刺傷事件，配合醫院組織的職業防護課程，要求全體護理人員參加；要求病區定期組織培訓職業防護知識，定期對護理安全事件進行全院培訓。

護理質量管理委員會人員下到病區，同病區護理人員現場分析事件的主要原因，幫助制定護理不良事件整改措施，定期追蹤措施落實情況。始終貫徹主動上報無懲罰制度，2014年無1例瞞報及晚報情況。通過護理人員的重視及一系列不良事件案例的培訓，加強了護理人員的安全意識，提高了護理人員患者安全人人有責的意識。

4 結論

通過根因分析法在護理不良事件中的運用，對2014年的護理不良事件進行分析，找出近端原因，制定有效的整改措施，并將整改措施落實，有效的降低護理不良事件的發生，從而保證了護理安全，提高了護理質量。

參考文獻

[1]張瑞紅，馬亞潔，王葉.根本原因分析法在某二級綜合醫院護理不良事件中的應用實踐[J].醫學研究與教育，2014，31（3）：54-57

[2]謝美蓮，. 護理不良事件信息處理管理系統的研究現狀[J]. 護理管理雜志，2013，13（9）：635-636.

[3]梁銘會. 醫院患者安全目標手冊[M]. 北京： 科學技術出版社， 2013： 95.

[4]黃建輝.RCA法在臨床護理帶教缺陷管理中的應用[J].當代護士（專科版），2014，（6）：180 。