急診骨創傷患者的漏診原因分析

摘要：目的：探討急診骨創傷患者的漏診原因。方法：回顧性分析2012年11月～2014年11月我院急診骨科創傷漏診的23例病例資料，總結漏診原因。結果：分析23例急診骨創傷患者漏診原因，主要歸結為病史采集原因、影像學檢查及體格檢查原因、創傷傷情原因、患者自身方面原因以及醫生方面原因等。結論：加強急診醫生對骨創傷患者漏診原因的分析，總結經驗，提高專業認識，是控制漏診的關鍵所在。

關鍵詞 急診；骨創傷；漏診原因

【中圖分類號】R816.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0044-02

骨創傷雖然可以較易以X線片、創傷史以及骨折專有體征進行判斷，但是急診科醫生接診的骨創傷患者通常具有創傷嚴重、病情復雜且患者就診時間短等特點，再加上醫生工作量大、實際經驗不足等因素的影響，都有可能導致漏診發生[1]。本文對2012年11月～2014年11月我院急診骨科創傷漏診的23例病例資料進行回顧性分析，將漏診原因做如下總結：

1 資料與方法

回顧性分析2012年11月～2014年11月我院急診骨科創傷漏診的23例病例資料，其中男14例，女9例，患者年齡15～64歲，平均年齡40.1±3.4歲；因漏診而延誤診斷時間1～23天，平均10.3±1.5天；其中多發傷者17例；依據漏診骨創傷部位進行分類，其中顱骨骨折2例，骨盆骨折2例，肋骨骨折3例，跟骨骨折1例，脊柱骨折與脫位4例，肩部骨折與脫位2例，腕部骨折與脫位3例，踝關節骨折與脫位3例，膝關節骨折與脫位1例，脛腓骨近端骨折2例。

2 結果

分析23例急診骨創傷患者漏診原因，主要歸結為病史采集原因、影像學檢查及體格檢查原因、創傷傷情原因、患者自身方面原因以及醫生方面原因等。

3 討論

3.1 病史采集原因

由于急診骨創傷患者都為病情緊急、診治時間緊迫，尤其是當處于急診量相當大的條件下，如果這時還要求急診醫生對患者病史詳細、全面的采集是存在相當大難度的，而骨創傷患者通常所表現出的體征較易明確，特別是肢體畸形、四肢骨折十分顯著，較易診斷。因此在這種情況下，急診醫生應將病情詢問的重點通常會放在畸形明顯、疼痛顯著以及開放的部位，而對畸形不顯著、疼痛較輕且深在部位則忽視掉，導致漏診，尤其是對于具有隱蔽性的損傷來說，更易遺漏[2]；除此之外，由于患者監護人不能及時到場，像老年患者、小兒或者是其他伴有精神史等無法合作的患者更是不能向醫生提供精準的受傷病史。

3.2 影像學檢查原因

由于醫院X線攝片不規范或者尺寸不夠大、未將臨近關節包括在內等諸多因素等影像學檢查方面的因素，容易導致漏診發生。有些醫生對各部位損傷顯示所要求的特殊影響種類以及位置等不甚熟悉，只將一個位置的X線片作為主要依據，進行有無骨折、脫位發生的排除。但是，有很多部位的骨折如果只是在常規正側位投照的位置上是無法發現的，只有進行特殊投照才能被發現，比如說部分顱骨的凹陷骨折通常是在病變部位切線位照片中顯示；而部分髕骨的輕度縱行裂縫骨折也只有拍髕骨軸位照片時才得以顯現；如果臨床檢查懷疑存在腕舟骨骨折，則應攝手向尺側偏斜的后前斜位片才可發現[3]。針對于此，必須要依據患者外傷傷情以及部位所在，精準選擇投照位置，才能得到準確的檢查結果。雖然行X線片可以將大部分骨折都顯示出來，但可能仍然存在一些由于骨折部位較為特殊或者骨折征象表現不明顯的情況而導致漏診發生，當臨床上患者表現出骨折癥狀較為顯著但是X線片上并無顯著骨折征象表現時，需囑患者做短期復查。有些骨折由于斷端無移位或者投照位置等相關因素，很難顯示出骨折當時的骨折線，骨折1周～2周后由于斷端骨質吸收或者斷端錯位而導致骨折線顯現，特別是針對存在局部疼痛癥狀持續不消失的患者應注意復查的必要性。

3.3 創傷傷情方面

由于患者發生交通事故，或者礦井塌方等嚴重墜落傷與擠壓傷，會使其身體多部分遭到嚴重創傷，因此急診時具有傷情復雜且傷勢嚴重等特點，為能夠及時搶救患者生命，有時醫生通常來不及對患者做細致、全面的檢查；加之患者多處于休克或者昏迷狀態，不能詳述其病史、癥狀，醫生缺乏精準主訴；部分多發骨關節損傷的患者由于其主要損傷將其次要損傷所掩蓋，導致急診醫生不能作為準確判斷；在上述種種情況下，患者傷情的不穩定以及無法細致檢查身體、多發傷等影響，導致發生一些不可避免的漏診。

就長時間的臨床實踐總結來看，漏診大都集中在四肢，這是由于急診醫生在評估過程中，將注意力都集中放在患者內臟器官或者顱腦損傷上，由此忽略了四肢損傷。繼而提示急診醫生，對于多發傷患者在急救治療時需要做進一步全面觀察，反復檢查，只要在病情允許的條件下盡可能多做檢查，包括必要的X線攝片檢查，進一步明確診斷。

3.4 患者自身方面原因

由于患者懼怕疼痛或者受到射線傷害，并不配合檢查，無法將顯示骨折良好體位配合提供；還有些患者由于存在精神疾患、經濟條件限制或者是年齡小又并無陪伴人等原因，無法主動配合診治，骨折當時并未能進行X線檢查；患者出于某種原因意在提高傷殘等級，編造病情，為醫生造成誤判斷，吸引醫生的注意力于錯誤方向；由于害怕打針、手術、吃藥、檢查等，有意隱瞞自己病癥，使醫生降低警惕等等；針對于上述種種患者自身方面原因，在急診工作中，造成漏診是無可避免的。但是，作為一個專業的急診醫生，應盡量規避錯誤的發生，總結諸如此類的經驗教訓，以免再次犯同樣錯誤。如若醫生具備豐富的臨床診治經驗，專業的理論基礎知識，較高的責任心，可以進行對患者傷情全面、詳盡的了解，必將會降低漏診發生率。

3.5 醫生實際臨床經驗原因

由于急診科醫生可能并不是專業的骨科醫生，對骨科相關病癥缺乏足夠的診治經驗，尤其是對于一些罕見、少見的骨創傷更是缺乏充足認知，例如在進行橈骨遠端骨折的診治時，僅僅考慮到時Smith骨折或者是Colles骨折，將掌側緣的Barton骨折誤診為Smith骨折，或者是將背側緣的Barton骨折誤診為Colles骨折，由此因為急診醫生實際臨床經驗的原因而造成漏診；脛骨遠端螺旋骨折大多為間接暴力導致，且該病癥常常伴有腓骨近端骨折，但是由于急診醫生缺乏臨床經驗，再加上有的醫院X線攝片并不十分規范，繼而造成漏診；再例如將孟氏骨折病例誤診斷為尺骨骨折，將橈骨小頭脫位遺漏。

3.6 體格檢查原因

進行臨床體格檢查是醫生進行患者病情診斷的一項重要手段，由于骨創傷檢查所涉及的范圍極廣，這也要求急診醫生在進行病情診斷時應有條不紊、有序進行，同時具有嫻熟的檢查技能以及敏銳的觀察能力，才能做好對急診骨創傷患者的全面診斷。但是，通常在實際的臨床工作中，有些急診醫生并未能將此環節工作重視起來，不具備較好的責任心，有的醫生甚至缺乏基本的檢查技能，不能正確認識、判斷臨床體征，存在一定的機械性、局限性[4]；例如有的小兒患者發生骨骺骨折或者是青枝骨折，如果只根據X線照片進行判斷而不能仔細進行體格檢查，則很容易就造成漏診；還有些患者屬多發骨折，就診時醫生只根據患者的自我描述進行檢查，忽略了對其它部位的檢查，而只對有顯著骨折處進行X線攝片，繼而導致漏診發生。

參考文獻

[1] 努爾買買提·米日阿孜木爾.急診骨創傷患者的漏診原因探討[J].健康之路，2014，13（9）：131-131.

[2] 劉軍.26例急診骨創傷患者的漏診原因分析[J].求醫問藥（下半月刊），2013，11（9）：71-72.

[3] 劉長志，許俊民.急診中骨與關節創傷漏診原因探討[J].內蒙古中醫藥，2010，29（4）：89.

[4] 任威，何奮.控制骨科急診漏診發生的相關措施分析[J].河北醫學，2012，18（10）：1448-1450.