腦卒中患者吞咽障礙的康復護理

摘要：目的：探討腦卒中患者并發和吞咽障礙的康復護理。方法：選取2013年1月～2014年10月收治的腦卒中患者30例吞咽障礙的康復護理。結果：30例患者中，住院期間積極的康復訓練，出院時吞咽功能正常24例，明顯好轉3例，無改善3例。結論：確定患者是攝食行為障礙，還是食物吞咽障礙。針對不同的患者，采取相應措施，逐漸增加進食量。加強與患者的交流，增強患者戰勝疾病的信心，積極配合訓練。合理的刺激，誘發吞咽反射，配合適當的體位，促進進食。

關鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；康復護理

【中圖分類號】R742 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0041-01

吞咽困難是腦卒中后常見的并發癥。腦卒中后存活4～5年的患者約10%可有吞咽困難。吞咽動作一般分為：口腔準備期、口腔期、咽期和食道期。腦卒中后吞咽困難大多與口、咽功能障礙有關，主要由于唇閉合差，咀嚼肌、頰肌和舌肌的肌力減弱所致；咽期則因第Ⅸ、X、Ⅻ對腦神經核或雙側錐體束損害造成。選取2013年1月～2014年10月收治的腦卒中患者30例吞咽障礙患者臨床康復護理方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的腦卒中后吞咽困難患者30例，其中男17例，女13例，年齡43～86歲。腦梗死20例，腦出血10例。所有患者經CT或MRI確診，均為意識清，生命體征平穩，流口水、咀嚼費力、食物向口腔后部推進困難、口腔控制食物的能力降低而致食物過早進入咽部，發生吞咽前吸入，或逆流入鼻腔誤吸入喉和氣管。

1.2 方法 通過對舌或咽前弓區進行機械刺激或通過冷、酸和電刺激增強吞咽前感覺沖動的傳入，可降低咽運動啟動的閾值，縮短咽反應的延遲時間；有試驗提示，藥物治療（硝苯地平）可能有效，但需進一步研究；采取頦向下（頦內收），會厭向后，使咽部入口變窄，增強對氣道的保護，對咽期延遲有一定的作用；必要時予以鼻胃管或鼻腸管以保證患者的胃腸營養。

1.3 結果 30例患者中，住院期間積極的康復訓練，出院時吞咽功能正常24例，明顯好轉3例，無改善3例。

2 康復訓練與護理

2.1 基礎訓練 包括感官刺激和面部肌肉訓練。

2.1.1 感官刺激 ①觸覺刺激：如用手指、棉簽、壓舌板等刺激面頰部內外、唇周、整個舌部等，以增加這些器官的敏感度。②咽部冷刺激與空吞咽：咽部冷刺激系使用棉棒醮少許冷凍的水，輕輕刺激腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。③味覺刺激：用棉棒醮不同味道果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等），刺激舌面部味覺，增強味覺敏感性及食欲。

2.1.2 口、顏面功能訓練 包括唇、舌、頦漸進式肌肉訓練，屏氣-發聲運動訓練等。

2.2 間接吞咽訓練 改善咽反射的訓練可用冷凍的濕棉簽反復刺激患者軟腭及咽后壁。閉鎖聲門練習讓患者大聲發“啊”。這項練習訓練患者隨意閉合聲帶，可有效地防止誤咽。聲門上吞咽這是一組訓練動作，可先讓患者充分吸氣，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼氣，最后咳嗽。這是利用停止呼吸時聲門閉鎖的原理進行訓練，最后咳嗽是為了清除喉頭周圍殘存的食物。適用于咽下過程中引起誤咽的患者。

2.3 攝食訓練 首先選擇適合患者進食的體位，一般讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，輔助者位于患者健側。此時進行訓練，食物不易從口中漏出、有利于食塊向舌根運送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。嚴禁在水平仰臥及側臥位下進食。食物的性狀應根據吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇，容易吞咽的食物其特征為密度均一，有適當的黏性，松散且爽滑，通過咽及食管時容易變形、不在黏膜上殘留。要培養良好的進食習慣，最好定時、定量，能坐起來不要躺著，能在餐桌上不要在床邊進食。一口量即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20ml。對患者進行攝食訓練時，如果一口量過多，或會從口中漏出或引起咽部殘留導致誤咽；過少，則會因刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射。一般先以少量試之（3～4ml），然后酌情增加。

2.4 電刺激 利用低頻電刺激咽部肌肉，改善腦損傷引起的吞咽障礙是近年來國外發展起來的一項新技術，如美國的VitalStim治療儀和德國的VocalStim治療儀均是針對腦損傷后吞咽障礙的有效治療方法。治療時，將治療用的表面電極放在咽喉部的表面，當電流刺激咽喉部肌肉時，由于肌肉收縮，迫使患者出現吞咽的動作，達到改善吞咽功能的目的。

2.5 護理 早期介入、強化刺激、循序漸進。

2.5.1 體位選擇 根據患者身體狀況選擇既安全又有利于進食的體位。一般來說，只要病情允許，最好取坐位，頭略前屈；如患者不能坐起，可取仰臥位將床頭搖起+300，頭部前屈，此種體位下進食，食物不易從口中漏出，又有利于食團向舌根運送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。

2.5.2 食物選擇 根據患者飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇患者喜愛的營養豐富易消化的食物，注意食物的色、香、味及溫度。為防止食物誤入氣道，易于在口腔內移送和吞咽，所選食物應符合：①柔軟、密度與性狀均一。②不易松散有一定的粘度。③能夠變形，以利于順利通過口腔和咽部。④不易粘在黏膜上。因此，可將食物調成糊狀或通過烹調時勾芡，使食物易于形成食團以便吞咽。

2.5.3 食量選擇 每次最適于吞咽的入口量，正常成人約20ml。

2.5.4 吞咽法選擇 空吞咽與吞咽食物交替進行。側方吞咽，即吞咽時頭側向健側肩部，可防止食物殘留在一側梨狀隱窩內，尤其適合偏癱的患者。點頭樣吞咽，即吞咽時，配合頭前屈、下頜內收如點頭樣的動作，可加強對氣道的保護。利于食物進入食管。

3 討論

合和言語治療師對患者的吞咽功能進行評估，明確病因，吞咽障礙的程度和患者的意識狀態，以選擇最佳的飲食技巧，針對性地作吞咽訓練和指導，從而使腦卒中患者達到更滿意的整體康復效果。

參考文獻

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