雙側平衡骨瓣減壓在重型顱腦損傷手術中的臨床研究

摘要：目的：探討雙側平衡骨瓣減壓治療重型顱腦創傷的療效及手術適應證。方法：回顧性分析43例重型顱腦創傷行雙側開顱去骨瓣減壓治療患者的臨床資料。結果：按照GOS評分，Ⅴ級5例（11.63%），Ⅳ級6例（13.9%），Ⅲ級8例（18.60%），Ⅱ級11例（25.59%），Ⅰ級13例（30.23%）。結論：雙側開顱去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷治療中可能降低顱內壓，阻止腦膨出的發生，阻斷顱腦損傷的惡性循環，是救治重型顱腦創傷有效的方法。

關鍵詞：重型顱腦損傷；去骨瓣減壓術；格拉斯哥預后評分；顱內壓；腦膨出

Abstract： object： In order to investigate the curative effect and operation indications of bilateral decompressive craniectomy in the operation of severe traumatic brain injury. Methods： The clinical record of 43 patients who suffered from bilateral decompressive craniectomy were analyzed retrospectively. Results： In accordance with the Glasgow outcome scale，5 case （11.63%） showed grade Ⅴ， 6 case （13.9%） showed grade Ⅳ， 8 case （18.60%） showed grade Ⅲ， 11 case （25.59%） showed grade Ⅱ， 13 case （30.23%） showed grade Ⅰ. Conclusion： Bilateral decompressive craniectomy in the operation of severe traumatic brain injury may reduce intracranial pressure， prevent cranoicele， thus block vicious spiral of severe traumatic brain injury， which is an effective methods in the treatment of severe craniocerebral trauma.

Key words：severe traumatic brain injury，sTBI；Decompressive craniectomy；Glasgow outcome scale（GOS）；Intracranial pressure；Cranoicele

【中圖分類號】R651.1+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0023-01

重型顱腦損傷是指GCS≤8分，傷后昏迷>6h，或在傷后24h內意識惡化再次昏迷6h以上者，傷情重，進展快，致殘率高，死亡率高[1]，國內外的神經工作者一直在探索治療顱腦損傷有效的方法。我科自2010年03月至2014年07月，采用雙側平衡骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者43例，取得較滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本研究入選共43例，2010年03月-2014年07月在我院住院手術治療符合中國創傷外科學會的診斷標準[2]的患者；其中男性29例，女性14例，年齡17-68（36.17±16.12）歲；車禍傷23例，墜落傷10例，打擊傷7例，其他傷3例。

1.2 臨床表現：43例患者均有明確的頭部外傷史，持續性昏迷無中間清醒期、瞳孔變化以及格拉斯哥昏迷量表（GOS）評分8分以下的重型顱腦損傷的表現。

1.3 輔助檢查：所有病例均行頭顱CT檢查，雙側額顳頂葉腦挫傷、腦內血腫、硬膜下血腫24例，一側額顳腦挫傷、硬膜下血腫5例，一側硬膜外血腫合并對側腦挫傷、硬膜下血腫8例，蛛網膜下腔出血、顱底腦腫脹6例，19例側腦室、基底池壓小，24例側腦室壓閉、基底池消失。

1.4 手術方法：本組采用了江基堯[3]介紹的方法，下達顱前、中窩底，放射狀剪開硬腦膜，可最大限度減輕對腦的壓迫。先行中線移位側去骨瓣減壓，骨窗最大為15cm×12cm，最小為11cm×10cm，次側骨瓣大小根據術中顱內壓增高情況以及腦組織受傷情況調節，兩側骨瓣都要求盡量咬至顱中窩底，顱骨頂部留出3-5cm的骨橋，清除梗死壞死腦組織及血腫。

2 結果

格拉斯哥預后評分（GCS）：43例中生存30例（69.76%），Ⅴ級5例（11.63%），Ⅳ級6例（13.9%），Ⅲ級8例（18.60%），Ⅱ級11例（25.59%），Ⅰ級13例（30.23%）。

3 討論：

重型顱腦損傷患者中至少有80%ICP增高，而且高顱壓為主要死亡原因[4]。隨著顱內壓的升高，腦供血、供氧減少從而導致無氧代謝增加、能量耗竭以及毒性物質堆積，使腦水腫進一步加劇，形成惡性循環是加重顱腦損傷影響預后的重要因素[5]。研究[6]表明，術后患者能否生存及生存質量的高低并不與血腫清除多少有關，而是與腦干，特別是中腦受壓情況迅速緩解有關，即與顱內是否充分徹底減壓有關。

對于非手術治療無效的腦腫脹、顱內壓增高，行去骨瓣減壓手術擴大顱腔是其主要的外科治療手段，可以降低顱內壓30%～70%[7]。WHITFIEL等[8]報道26例非手術治療無效的顱內壓增高的重型顱腦損傷患者行雙側額部去骨瓣減壓手術治療，顱內壓從37.5mmHg下降到18.1 mmHg。

本組病例采用雙側一次開顱手術治療重型顱腦外傷43例，存活30例），良好6例，優于文獻[9]報道結果，作者認為雙側平衡骨瓣減壓具有如下技術優勢：（1）能快速解除腦疝，減輕腦組織受壓、缺血缺氧及再灌注損傷，避免病情的進一步惡化。（2）顱內壓力在最短時間內達到平衡，避免了腦組織特別是腦干的擺動，減少了二次腦損傷。（3）減少或避免了術后遲發性顱內血腫的發生，同時減少了術后使用脫水藥物及利尿藥物的量與次數，明顯減少發生急性腎功能衰竭及水電解質紊亂的機會。（4）明顯降低了手術的死亡率，對失代償期腦疝的病人是一個重要或者唯一的搶救手段。（5）簡單易行，術中出現極其惡性的腦腫脹機會明顯減少。（6）術后與手術相關的并發癥并無增加。

如下重型顱腦損傷的患者，可以考慮行雙側平衡骨瓣減壓術：（1）有明顯對沖傷傾向，入院時已出現一側腦疝者；（2）CT顯示雙側明顯的腦水腫或腦腫脹者；（3）CT提示對沖部位的腦挫裂傷并硬腦下血腫，且引起該側腦疝者；（4）受力部位的顱內血腫且腦疝者，對側有腦挫裂傷者；（5）單純一側受力部位硬腦膜外血腫，出現雙側腦疝且時間較長者。雙側平衡去骨瓣減壓是治療特重型顱腦損傷患者的有效方法之一，正確預見手術指證，對于適宜的患者，雙側平衡去骨瓣減壓術，減壓效果充分，在解除顱內高壓的同時，均衡地緩解雙腔壓力，改善雙側腦血流量，降低了死亡率，提高患者生存率和生活質量，改善預后，在重型顱腦損傷開顱手術中是一種有效的理念。

參考文獻

[1] 劉濤，何曉光，劉佰運。326例急性閉合性重型顱腦創傷早期死亡分析[J]。中華神經外科雜志，2010。26（8）：731。

[2] 江基堯，朱誠，羅其中.現代顱腦損傷學[M].上海：第二軍醫大學出版社，2004：120.

[3] 江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志，1998，6：381.

[4] 鄭永日譯. 腦外傷的外科治療. 見： 王任直， 主譯. 尤曼斯神經外科學. 第5版. 北京： 人民衛生出版社， 2009. 4104-4106.

[5] 張景龍 ，許小兵.改良雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷31例臨床分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2007，10（3）：302-303

[6] 陳錚立，蔡學見，王玉海，等.小腦幕切開前后腦干周圍池的改變和預后[J].中華神經外科雜志，2001，17（1）：51-53.

[7] Alexander E. Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy [J]. Neurosurgery， 2001， 148（3）： 704.