保守療法與微創(chuàng)手術(shù)治療急性胃穿孔的療效比較

摘要 保守療法與微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)前臨床上治療急性胃穿孔常用方法。分析比較這兩種方法的療效、副作用、患者滿意率及愈后隨訪1年的復(fù)發(fā)率等，發(fā)現(xiàn)保守療法與微創(chuàng)手術(shù)相比，除了療效以外，其他各項(xiàng)數(shù)據(jù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，適于臨床的推廣和使用。

關(guān)鍵詞 急性胃穿孔 保守療法 微創(chuàng)手術(shù)

急性胃穿孔是臨床常見(jiàn)的急腹癥，若治療不及時(shí)將會(huì)危及患者的生命。傳統(tǒng)的治療方法以手術(shù)治療為主，在腹腔鏡引入手術(shù)治療后，使用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行穿孔修復(fù)。此法雖然療效不錯(cuò)，但有著諸多弊端。新型的保守治療方法不僅療效顯著，還解決了手術(shù)的弊端，同時(shí)擴(kuò)大了治療的適用范圍。二者對(duì)比研究如下：

一、研究對(duì)象及方法

以我院2010年3月-2015年6月治療的128例急性胃穿孔患者為研究對(duì)象。將上述患者平均分為兩組，一組使用臨床上常用腹腔鏡修復(fù)治療法，此組為對(duì)照組；一組使用保守治療法進(jìn)行治療，此組為觀察組。詳細(xì)記錄研究的操作過(guò)程，并將研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，采用SPSS13.0和SAS8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用配對(duì)t檢驗(yàn)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)P<0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、治療操作

1、對(duì)照組治療

對(duì)照組具體操作過(guò)程如下：（1）麻醉：手術(shù)前通過(guò)靜脈給藥對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。（2）建立氣腹：對(duì)患者使用氣管插管，將管插入到臍部鞘管內(nèi)，經(jīng)腹腔鏡檢查確定穿孔位置，根據(jù)穿孔位置建立其余的鞘管，使患者腹內(nèi)形成氣腹。（3）清理視野：將吸引器由穿孔處插入，直至胃腔內(nèi)，吸盡腔鏡下周圍的胃液和膿液，以視野清晰為度。（4）癌性診斷：在腹腔鏡觀察下，使用腹腔剪采取穿孔周圍適量的組織無(wú)，進(jìn)行快速病理診斷，判斷是否為癌性穿孔。（5）癌性穿孔處理：病理診斷呈癌性的穿孔，根據(jù)癌變位置及性質(zhì)行切除術(shù)。部分無(wú)法切除者，清理胃腔，并用鹽水沖洗。結(jié)束手術(shù)，采用其他方法進(jìn)行治療。（6）非癌性穿孔處理：腹腔鏡下進(jìn)行穿孔修補(bǔ)術(shù)，距穿孔緣約5mm處使用O/IDexon進(jìn)行全層縫合。并使用大網(wǎng)膜覆蓋以固定修補(bǔ)部位。（7）術(shù)后處理：手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行禁食腸外供養(yǎng)治療，同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓及常規(guī)的抗炎治療，并口服抗?jié)兯幬铩Ｖ委?個(gè)月后使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行復(fù)查。

2、觀察組治療

本組患者采取保守治療，根據(jù)患者的臨床癥狀及治療過(guò)程分為急性期、修復(fù)期和恢復(fù)期進(jìn)行分期治療。

（1）急性期治療。患者入院時(shí)均屬穿孔發(fā)作的急性期，此時(shí)治療應(yīng)以防止炎癥擴(kuò)散，減輕胃酸對(duì)穿孔周圍的刺激為主。以此減輕患者當(dāng)前痛苦，并未后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。此期的治療主要有以下幾個(gè)方面：①體位治療：本組患者入院確診后均取半臥位，使腹腔液局限于盆腔，降低腹部張力以緩解患者腹痛；②禁止飲食：對(duì)所有患者采取禁食措施，保持胃部引流管的通暢，降低胃酸及酶的影響，防止病癥進(jìn)一步惡化；⑧抗炎治療：口服大劑量的廣譜抗生素，同時(shí)靜脈滴注甲硝唑進(jìn)行全身抗炎治療，避免腸道細(xì)菌引發(fā)腹膜炎；④抑酸治療：選用碳酸氫鈉、維U顛茄鋁膠囊、膠體果膠鉍等抑酸劑進(jìn)行抑酸治療；⑤全身治療：胃穿孔患者多伴有水電解質(zhì)紊亂及不同程度的的內(nèi)出血，針對(duì)患者病情及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)血補(bǔ)液治療。

（2）修復(fù)期治療。穿孔修復(fù)ld后，對(duì)患者腹腔內(nèi)殘存的炎癥引發(fā)腹痛、發(fā)熱等癥狀進(jìn)行相關(guān)治療。同時(shí)可以使用中藥方劑清除患者體內(nèi)的余熱。修復(fù)治療ld后，腹腔內(nèi)的炎癥消失，患者食欲恢復(fù)正常，上述癥狀基本消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查正常。

（3）恢復(fù)期治療。經(jīng)過(guò)上述治療后患者的穿孔雖然得到修復(fù)，腹膜炎癥也基本消失，但是仍需進(jìn)行相應(yīng)的鞏固治療，以確保患者完全恢復(fù)。對(duì)患者的生命指征進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)檢測(cè)患者的胃腸減壓量，直至胃腸功能完全恢復(fù)，胃腸減壓量小于50ml/d時(shí)拔除胃管，結(jié)束治療。出院后3個(gè)月復(fù)診一次。

（4）預(yù)后醫(yī)囑。臨床研究表明對(duì)胃穿孔治療后的復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，因此在治愈后仍需對(duì)患者進(jìn)行出院后的醫(yī)囑：①規(guī)律飲食：治療后患者進(jìn)食應(yīng)采取少量多次的方式，治療后1個(gè)月內(nèi)每日分5-6次進(jìn)食，3個(gè)月后復(fù)查正常后恢復(fù)3餐進(jìn)食。②飲食禁忌：出院早期少食甜、油炸、生冷、辛辣食物，禁止飲酒。盡量選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、富含維生素，且易吸收的食物。③生活護(hù)理：治療后3個(gè)月內(nèi)盡量避免高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)，減輕患者的生活壓力。同時(shí)對(duì)患者出院后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測(cè)，并向患者及家屬講解，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。④復(fù)檢：患者出院后若有胃部不適，需及時(shí)到院復(fù)診。無(wú)不適情況者，出院后3個(gè)月回院復(fù)診一次。

三、結(jié)果

按照上述治療方法進(jìn)行治療，所有患者的穿孔均得到控制和恢復(fù)，對(duì)照組和觀察組患者的治療有效率分為98.4%，96.3%；二者無(wú)明顯差異，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在患者痛苦度、住院時(shí)間、治療費(fèi)用等方面觀察組有明顯優(yōu)勢(shì)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P=0.029<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見(jiàn)表1痛苦度以10為極限值進(jìn)行表述）

治療后隨訪一年，對(duì)兩組患者的副作用、復(fù)發(fā)率及患者滿意率等數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，觀察組患者均有明顯優(yōu)勢(shì)，將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P=0.038<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見(jiàn)表2）

四、結(jié)論

比較而言，二者在療效方面有效率均達(dá)到95%以上，無(wú)顯著差異。在患者痛苦度，治療時(shí)間，治療費(fèi)用及患者滿意方面，保守治療有著明顯的優(yōu)勢(shì)。尤其是同等療效的情況下降低了治療操作難度，大幅度的降低了治療費(fèi)用，緩解了患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力，節(jié)省了不必要的醫(yī)療開(kāi)支，為醫(yī)療資源合理化應(yīng)用做出了貢獻(xiàn)。因此，在保守療法適應(yīng)癥的患者治療中，保守療法更適于臨床的推廣和使用，尤其適于西部醫(yī)療欠發(fā)達(dá)地區(qū)。值得注意的是，雖然保守療法有諸多優(yōu)勢(shì)，但其要受到適應(yīng)癥的限制，在患者合并全身性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)還須手術(shù)治療。