加強病案管理 提高醫療質量

隨著衛生事業的不斷發展，提高醫療工作質量已成為當前的首要任務，病案質量集中反映一所醫院的基礎醫療質量和醫療水平的高低、同時也反映出臨床醫師的醫療業務水平和業務素質。醫療質量是醫療服務的效果，是醫院各個環節質量的綜合反映，是醫院各項管理工作的出發點，加強病案管理提高醫療質量是醫院管理的一項不可忽視的重要工作。

一、建立質量控制組織，制定相對穩定的標準

1、病案質量的高低將是衡量醫院管理水平和技術水平的主要標志。為此，我院成立了醫院病案管理委員會，在醫務科和護理部的直接領導下，檢查全院出院病歷的醫療護理書寫質量情況，發現問題及時提出修改意見。通過病歷的內涵監測，可以及時發現臨床工作中存在的不足，為醫院管理起到導向作用。

2、我院病案管理組都是從事多年臨床工作的科主任、老專家、主管護師，有豐富的臨床經驗和醫學理論知識，質量控制組在醫務科和護理部的直接領導下工作，具體檢查全院出院病歷的醫療、護理文書的書寫質量情況，發現問題及時提出修改意見。

3、為了使病歷書寫規范化，檢查的標準按照河南省衛生制定的《綜

合醫院住院病人疾病診斷療效評定標準》和《住院病案質量評審表》檢合醫查記分和展覽病案，按照河南省衛生廳制定的《病案書寫規范》的書寫病案，按照《規范》出題，定期讓住院醫師參加試題答卷和病案書寫競賽。

4、按照《醫院分級管理等級評審》要求從“三基三嚴”做起，加強醫護人員基礎理論，基本知識和基本技能的掌握，讓各級醫護人員認識提高醫療質量。為了使出院病歷護理文書每項份都達到合格標準，我院以《基礎護理學》和《河南省病案書寫規范》為依據，書寫標準做到全院護理文件書寫統一。

二、嚴把病案質量關，定期開展病案展覽

加強培訓管理，組織醫務人員學習，開展評比活動。病案質量控制組采取定期評審和不定期隨機抽查形式對每份出院病案實施全面評價，對缺陷病案進行登記反饋，綜合分析處理，督促改進，不斷提高醫療質量。

1、三級檢查制度是提高病案質量的有效方法，我院以《住院病案質量評審表》為依據，對每份病歷實行三級檢查質控。首先自查，經治醫師要在書寫過程中把好質量關，每完成一項病歷內容都要在病歷質量評審表相應條款中標出，當病人出院病歷終結時經治醫師還要按照評審表逐項自查評分。其次科查，由各科室病案質量控制小組的科主任負責，在病歷送交病案室前，對每份病歷進行認真的檢查，修改并簽字，未達到甲級標準的不送交病案室，并將檢查結果填寫在評審中“科評”欄內。最后院查，由院病案質量檢查小組抽調的專人負責，對科查結果進行審查，并實行院級把關，如發現問題及時通知科室及本人到病案室進行修改，保證終末質量達標。同時將院查結果填寫在“院評”欄內并簽名。

2、定期舉辦病案展覽，我院每年舉辦一次病案展覽，根據平時積累的資料，選擇有代表性和有共性的病案參展，將展覽的病歷分為甲、乙、丙級，展覽結果以信息簡報的行式通報全院，對病案質量好的科室和個人給予表彰和獎勵，并將病案質量檢查成績登記存檔，作為考核科室及個人業務情況的原始依據及培養獎勵個人的記錄。在此基礎上還明確規定了對丙級病案退回科室限期修改和扣除當季部分獎金，以保證病案質量的完整性和準確性。

三、提高病案質量提高學術水平

現在有的病案記錄內容有的不夠詳盡，有些有價值的東西并沒有記錄上去，無法滿足醫生科研方面的需要，可利用價值不高。所以，應加強年輕醫生、進修醫生的崗前培訓，加強病案質量的管理意識，

增強每一個的病案質量觀念，寫好病歷是學會臨床思維診斷技術的重要途徑，寫好病歷的同時也鍛煉了自己的獨立思考、處理工作的能力，為今后工作打下良好的基礎。

1、加強病案管理，提高醫療質量。我院對新的住院醫師、進修、實習醫師進行規范化、制度化的崗前培訓。首先掌握病案書寫及評分標準，其次學習并了解國際疾病分類ICD-10及手術操作分類原則以及臨床診斷聯系。而后進行病案書寫、病案評審及國際疾病分類ICD-10及手術操作分類的測試，合格人準許進入臨床工作

2、質控科定期組織常規病歷書寫診斷、治療措施、國際疾病分類ICD-10及手術操作分類考試，要求科室主任（副主任）醫師每周大查房一次。

3、對醫技科室檢查及報告質量控制，并制定醫學檢查報告規范，如：預約時間、報告時間、報告內容、報告結論等。

4、建立醫技科室技師、主管技師、主任（副主任）三級負責制，每月應對疑難、危重、搶救、死亡、科研等病例報告質量進行追綜檢查報告結論與臨床診斷的符合率。

四、提高病案管理人員素質是加強病案質量管理的重要因素

病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，而不是簡單保管、裝訂、它必須采取一系列的科學方法對病案的各種醫療信息進行處理，進行ICD的編碼、索引、輸入微機、歸檔，才能保證滿足臨床科教的需要，只有通過科學的整理才能使病案保持完整性，才能為醫、教、研服務，才能具有利用和保存價值。因此，病案管理人員必須具備醫學基礎知識，接受國內外有關病案管理的新理論、新技術、新經驗、拓寬知識面、不斷提高自身素質，以適應醫院科學管理的需要。

1、我院病案工作人員在工作中及時反饋病案書寫質量中存在的問題，如：沒有明確診斷或主要診斷與其它診斷順序顛倒、首頁填寫缺項、損傷中毒外部原因不明、出院記錄、手術記錄不及時完成，這些問題在很大程度上影響了原始資料作為法律信據的可靠性。

2、我院病案室定期對國際疾病分類ICD-10編碼及手術操作分類編碼進行業務學習與討論，對工作中遇到的疑難編碼大家共同分析商榷、工作中所積累的經驗、心得與體會與大家分享。

通過加強病案管理提高醫療質量的重要措施，使病案管理工作走上了規范化、標準化的軌道，為提高醫療質量打下了堅實的基礎。今后，我院會繼續努力加強對醫療過程質量檢查的要求，強調病案質量檢查中的診斷、治療、護理等方面的內在質量，把我院的病案質量、醫療質量提高到新和水平。