三十年醫改路，何以如此艱難

政府主導還是市場主導？這是改革開放以來中國醫療改革一直面對的問題。

2013年9月，國務院發布《關于促進健康服務業發展的若干意見》，明確提出“充分調動社會力量的積極性和創造性，大力引入社會資本，……發揮市場在資源配置中的基礎性作用”。2014年8月，衛計委、商務部發布的通知降低了開設外資醫院的門檻。

政策出臺以后，媒體一片叫好之聲，大談這次醫療改革引進社會和市場力量的重要意義。而就在幾年前的2009年，當國務院出臺《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》時，媒體也是叫好一片，而那次醫改最突出的亮點恰恰是明確了醫藥衛生體制中的“政府主導”。

在不到幾年的時間里，關于醫療改革中政府和市場關系的表述發生如此巨大的變化，讓人咋舌。回顧改革開放三十多年以來的醫改歷程，中國的醫療改革在政府主導還是市場起基礎性作用之間反反復復，不斷搖擺。

政府還是市場？——中國醫療改革的迷思

在改革開放以前，中國實行公費醫療、農村合作醫療，覆蓋面廣，但保障標準低。隨著改革開放的深入，舊有的醫療體制很快解體，中國開始醫療市場化改革。1979年，當時的衛生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運用經濟手段管理衛生事業”，發出了醫療改革的先聲。1985年，國務院批轉衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資”。1985年因此也常常被稱為醫改元年。

經過十幾年的市場化改革，中國的醫療衛生機構發展迅速，數量從1980年的18萬家增長到2000年的32萬家。與此同時，市場化的負面影響也開始凸顯。

由于實行“財政包干制”，市場化改革在增強了醫院活力和自主權的同時，公共醫療支出占總財政支出的比例卻急劇下降，政府公共衛生投資嚴重不足，醫療資源不平等的問題凸顯。醫療衛生部門受利益驅使作風開始變壞。

隨著市場化改革以后醫療亂象的出現，人們對醫療改革是否仍應堅持走市場化道路產生懷疑。其中的標志性事件，是2005年7月《中國青年報》披露由國務院發展研究中心和世界衛生組織合作的研究報告。報告明確指出中國的醫療衛生體制“從總體上講，改革是不成功的”“問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律”。

“看病難”“看病貴”的弊端被歸結到了市場化，政府重新成為拯救醫改的救命稻草。在2009年的“新醫改”中，強調醫改中的政府主導，強化政府在基本醫療衛生制度中的責任。“新醫改”實施后，政府在醫療衛生方面的投入大幅度增加。四年時間里，國家財政中醫療衛生投入占財政支出的比例，從4.4%提高到了5.7%。在國務院醫改辦公室起草的《深化醫藥衛生體制改革三年總結報告》中，認為新醫改“成效顯著”“覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障制度框架初步形成”。

然而，政府主導的新醫改卻也并不像官方所說的那樣美好。新浪網關于“新醫改”的調查顯示：在4513位參與調查的網友中，75%給新醫改打了“1分”或者“2分”（滿分5分）;51.2%認為新醫改實施后，看病貴的問題“一點兒也沒改善”。

近來，政策又再度擺向市場一邊。在國務院關于醫改最新發布的意見中，已難覓“政府主導”這樣的表述，取而代之的是“政府引導”“政府政策制定和監督的職責”。

醫改何以成為“難啃的骨頭”？

不僅僅在中國，在世界各國，醫改似乎都是擺在政府面前的一道難題。在西方各國，各層次的社會運行體制較為成熟，很少發生改變，但卻頻繁進行醫改，這也能反映出醫改的棘手性。

醫改棘手的根源在于醫療服務市場的特殊性。經濟學原理告訴我們，政府和市場的分界由產品與行業的經濟性質決定。對于一般的商品和服務，市場就能夠有效地調節。而醫療健康服務由于存在正外部性、信息不對稱和公共品的特性，會出現一定程度上的市場失靈。然而，醫療服務恰恰又不是完全的公共品，不具有完全的信息不對稱性和完全的外部性，這使得政府干預的邊界難以把握。

世界上成熟的醫療保障模式主要有普遍醫療型、社會保險型和市場主導型三種，代表國家分別是英國、德國和美國。這三個國家的醫保制度，政府干預的強度存在明顯的差異，但也具有共同點。首先，財政中用于醫療衛生領域的經費受到嚴格的監督;其次，這些國家明確以一種機制作為醫保制度的基礎，其他只是起到輔助作用，改革也主要是對這種機制中存在的不足進行修補。像美國明確以市場為主導，英國以政府對供方補貼為主導，德國政府則主要補貼需方。

中國的財政體制改革是一項艱巨的任務，非一朝一夕能夠解決。而中國歷次醫改屢遇躓踣，機制不明確也是重要的原因。現在中國的醫改——這點學學A國，那點學學B國;政府既補貼保險，又補貼公立醫院——沒有形成一個明確的機制。北京大學中國經濟研究中心李玲教授表示，“長期來說應該以一種模式為主導，要么是全民保險模式，要么是全民的醫療服務模式。我們現在一手建保險，一手建醫院，短期是非常好的，但是長期只要有這個形式，公立醫院就想從醫保多掙錢。”因此，把握透明財政和機制建設這兩條“共同的底線”，也許有助于醫改取得突破。