腭咽成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)治療OSAHS的臨床療效觀察

高曼麗等

摘 要 目的：探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）行腭咽成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效。方法：采用腭咽成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)治療主要以腭咽部平面阻塞為主的OSAHS患者36例。結(jié)果：36例患者術(shù)后打鼾癥狀及白天嗜睡明顯減輕及消失，睡眠呼吸暫停次數(shù)明顯減少，術(shù)后6個(gè)月行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（SPG），其中治愈5例，顯效21例，有效8例，無效2例。總有效率94.4%。結(jié)論：OSAHS目前治療方法有多種，傳統(tǒng)腭咽成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，腭咽成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)是一種切實(shí)有效，減少并發(fā)癥的方法。

關(guān)鍵詞 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 腭咽成形術(shù) 等離子射頻消融

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是臨床上較為常見的疾病，目前該病的治療仍以手術(shù)為主。2008年3月～2011年7月收治OSAHS患者36例，采用腭咽成形術(shù)聯(lián)合等離子射頻消融術(shù)治療，均取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者36例，男32例，女4例，年齡28～63歲，平均42歲，所有患者均有不同程度的夜間大聲打鼾，憋氣及影響周圍人，白天困倦，過度嗜睡等癥狀，部分患者伴有高血壓，肥胖。術(shù)前均行纖維喉鏡結(jié)合Müller動(dòng)作檢查，阻塞部位均位于腭咽平面。SPG監(jiān)測(cè)AHI輕度3例，中度13例，中度20例，氧飽和度最低35%。其中扁桃體Ⅲ° 16例，Ⅱ° 15例，Ⅰ° 6例，伴鼻中隔偏曲6例，下鼻甲肥大16例，伴高血壓5例，糖尿病1例，術(shù)前均將血壓、血糖控制于手術(shù)允許范圍。

手術(shù)方法：伴有鼻中隔偏曲患者均在術(shù)前行鼻中隔矯正術(shù)，下鼻甲肥大者則在術(shù)后一周左右行雙下鼻甲等離子射頻消融術(shù)。36例患者均行氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，上開口器，剝離法切除雙側(cè)扁桃體，充分止血。于懸雍垂根部?jī)蓚?cè)呈倒“V”形切開軟腭口腔面黏膜，軟腭切除最高點(diǎn)在懸雍垂根部?jī)蓚?cè)上約1.5～2.5cm，鈍性分離，切除黏膜下腭帆間隙及咽側(cè)壁與軟腭相接處多余的脂肪組織，保留腭帆張肌與腭帆提肌。之后于切口頂端用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)單極刀頭向每側(cè)軟腭下行2～3孔道消融，入刀點(diǎn)錯(cuò)位5mm左右，能量設(shè)置為2～3檔，停留時(shí)間20～30秒，懸雍垂肥大者，自懸雍垂下端向上入刀，停留時(shí)間約10～15秒，咽側(cè)壁黏膜下消融，每側(cè)1～2個(gè)孔。之后4-0可吸收縫線縫合軟腭咽面、咽腭弓與軟腭口腔面、舌腭弓黏膜，縫合時(shí)應(yīng)穿過扁桃體窩底部組織，避免遺留空腔。手術(shù)當(dāng)日密切觀察患者生命體征，常規(guī)用類固醇激素3天，霧化吸入，抗生素5～7天，10天后出院。下鼻甲肥大于術(shù)后1周左右用雙極刀頭行低溫等離子射頻消融術(shù)治療，并囑咐患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重。

結(jié) 果

所有患者術(shù)后均隨訪半年，36例患者中34例夜間打鼾、憋氣、張口呼吸、白天嗜睡、困倦明顯改善。行SPG復(fù)查，治愈5例，顯效21例，有效8例，無效2例，總有效率94.4%（34/36）。

并發(fā)癥：所有患者術(shù)后無一例出現(xiàn)大出血，但有6例術(shù)后1個(gè)月左右出現(xiàn)少量出血，考慮因縫線脫落而至，檢查未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)，未經(jīng)處理自行停止；3例術(shù)后出現(xiàn)鼻咽返流，2周后自行消失；6例出現(xiàn)黏膜淺表下潰瘍；15例患者術(shù)后咽部組織水腫明顯，未出現(xiàn)呼吸困難等情況，約1周后咽部組織水腫消退明顯；所有患者均未出現(xiàn)咽喉狹窄，發(fā)音異常等。

討 論

睡眠呼吸障礙性疾病是近年來廣泛受人們關(guān)注的疾病，隨著對(duì)OSAHS疾病實(shí)質(zhì)的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)其與多種疾病有密切關(guān)系，尤其時(shí)心腦血管疾病，故OSAHS是常見的具有潛在危險(xiǎn)的疾病[1]，因此，對(duì)OSAHS進(jìn)行治療顯得尤為重要。

懸雍垂腭咽成形術(shù)自1981年Fujita創(chuàng)始以來，經(jīng)國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了一些改良，迄今仍是治療OSAHS的主要術(shù)式[2]，但由于并發(fā)癥較多，因此在提高療效的同時(shí)，技術(shù)的改進(jìn)、減少手術(shù)并發(fā)癥越來越成為人們關(guān)注的問題。于是低溫等離子技術(shù)逐步發(fā)展為OSAHS外科手術(shù)治療的主要輔助手段[3]。

低溫等離子射頻消融技術(shù)是近年興起的治療OSAHS的技術(shù)和方法，它利用雙極射頻釋放的能量使刀頭與組織中的電解液形成等離子薄層，在低溫下（40～70℃）將目標(biāo)組織細(xì)胞以分子為單位逐漸解體，從而達(dá)到減少組織容積的目的。其所需能量?jī)H為激光或微波能量的1/2～1/3，治療溫度不高，且射頻治療能量隨距離半徑增大迅速衰減，故損傷被局限于電極周圍組織，因此，低溫等離子射頻消融術(shù)在治療肥大的懸雍垂、軟腭、鼻甲時(shí)能最大程度的對(duì)目標(biāo)組織進(jìn)行消融，對(duì)周圍組織損傷小。并且等離子射頻消融術(shù)采用黏膜下打隧道技術(shù)，保持了黏膜的生理結(jié)構(gòu)和正常功能，保留了懸雍垂，在擴(kuò)大咽腔的同時(shí)，保留了懸雍垂軟腭的生理功能，也維持了咽腔的基本形態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)防止術(shù)后腭咽關(guān)閉不全起到了一定的作用。另外等離子射頻消融術(shù)還有操作簡(jiǎn)單、無出血等優(yōu)勢(shì)，可避免因出血造成的誤吸及窒息，具有更高的安全性。但是，經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，盡管等離子有上述優(yōu)點(diǎn)，但也帶來了一定的問題，手術(shù)后患者咽部組織腫脹較明顯，甚至打鼾及憋氣癥狀較術(shù)前無明顯減輕，影響呼吸，因此這就要求我們術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，有條件者保留插管安置于ICU，待呼吸穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。

腭咽成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)治療OSAHS能減少腭咽成形術(shù)中不能切除的部分組織容積，增加組織張力而擴(kuò)大咽腔。有研究表明，肥厚的咽側(cè)索經(jīng)等離子消融后咽腔左右徑顯著擴(kuò)大，肥厚的軟腭徑等離子消融后變薄，張力增加，與不輔以等離子的腭咽成形術(shù)在擴(kuò)大咽腔左右徑、提高軟腭張力有較明顯的優(yōu)勢(shì)[4]。另外，腭咽成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子術(shù)后并發(fā)癥較少較輕，主要有表現(xiàn)為局部黏膜損傷、出血、瘺道形成等，其嚴(yán)重并發(fā)癥（如原發(fā)性出血、窒息、死亡）發(fā)生率明顯低于常規(guī)腭咽成形術(shù)[5]。盡管如此，在治療時(shí)應(yīng)注意刀頭放置的位置，需要插入較深層的組織中，而不是表淺的黏膜內(nèi)，尤其不能損傷軟腭、鼻咽側(cè)黏膜，以免瘢痕形成并收縮導(dǎo)致鼻咽腔狹窄。

綜上所述，腭咽成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子治療腭咽平面阻塞的OSAHS是一種療效較好、微創(chuàng)、安全、有效、切實(shí)可行的方法。但是，如果術(shù)前不能確定OSAHS患者的阻塞部位，即使有較好的解決各個(gè)不同阻塞平面的外科技術(shù)，也不能達(dá)到預(yù)期的治療目的[6]。

參考文獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì).阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證（杭州）[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（6）：402-404.

2 姜泗長(zhǎng)，楊偉炎，等.耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：499.

3 韋孟靈，李玲波，覃煥樺.射頻等離子腭咽成形術(shù)療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（3）：116-118.

4 羅志強(qiáng)，敬前程，等.H2UPPP及等離子輔助的H2UPPP治療OSAHS的臨床對(duì)比研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（6）：258-261.

5 陳雄，肖英，何烈純，董家琪，孔維佳，等.低溫等離子輔助懸雍垂腭咽成形術(shù)與常規(guī)手術(shù)并發(fā)癥的比較[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（2）：101-105.

6 肖水芳，韓德明，等.重視阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者阻塞定位研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（2）：89-91.