運動指導對腰椎間盤突出癥合并糖尿病患者血糖控制的影響

李聚彩 宋艷麗 陳勝敏 王輝 吳璐梅 楊姍姍

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤的纖維環及軟骨板的不全或完全斷(破)裂，致使被包圍其內的髓核組織向裂隙方向移動，對周圍的關節、脊髓、神經根產生壓迫而導致的一系列癥狀和體征，通常為下腰痛伴腿痛或合并下肢感覺異常或運動障礙［1］。對癥狀重、保守治療無效或多次反復發作者宜采用手術治療［2］。若合并糖尿病則由于抗感染及組織愈合能力較差，骨質疏松發生率高，病情更加復雜，并發癥較多，護理難度加大。圍手術期良好的血糖控制是手術成功的關鍵。本研究選擇2012 年3 月至2014 年3 月收治的72 例接受腰椎內固定手術的糖尿病患者，于術后實施運動指導配合胰島素治療進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2012 年3 月至2014 年3月我科收治的72 例欲接受腰椎內固定手術的2 型糖尿病患者，其中男38 例，女34 例。年齡56 ～72 歲，平均年齡65.6 歲，糖尿病病史6 ～11 年，平均8.2 年，入院時空腹血糖(8.1 ～ 15.6)mmol/L，平 均11.6 mmol/L，所有患者均符合1999 年WHO 推薦的2型糖尿病診斷標準。病變部位:L3 ～4 椎間盤突出15例，L4 ～5 椎間盤突出45 例，L5 ～S1 椎間盤突出12例。采用隨機數字法分為對照組和觀察組，每組36例，2 組患者在性別比、年齡、糖尿病病史，入院血糖，病變部位等方面比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:圍手術期均給予皮下注射常規注射胰島素，術前空腹血糖控制在(7.0 ±1.8)mol/L，餐后血糖在(10.0 ±2.1)mmol/L，尿糖(－)～(+)，尿酮(－)后實施手術，術后根據血糖變化調整胰島素用量。本組病例為在全麻下行腰后路椎板減壓植骨融合內固定術，均為單階段融合。

1.2.2 護理方法:對照組常規圍手術期護理。觀察組在此基礎上術后給予運動指導。運動指導分為下床前和下床后兩個階段。①下床前:運動分為上肢運動和下肢運動。上肢運動包括上肢上舉和擴胸運動，要求患者雙手均持500 g 的啞鈴，也可用500 ml 的礦泉水代替。每天3 次，每次八拍四節。下肢運動包括:雙側股四頭肌等長收縮，每次維持5 s 以上;踝關節跖屈背伸活動，每次維持5 s 以上;雙下肢膝關節交替做屈伸活動;下肢運動每天3 次，每次20 min。鍛煉時間為10∶00，16∶00，20∶00。功能鍛煉從術后第1 天開始練習，以患者不感到疲勞和疼痛為宜。直腿抬高練習從術后第2 天開始，要求患者平臥，伸直膝關節，繃緊大腿前方肌肉，抬高下肢保持5 ～10 s，慢慢放下，角度30 ～70°為宜，每天3 ～5 次。鍛煉結束后應由家屬協助肌肉放松活動。②下床后:每日三餐后1 ～1.5 h 在家屬陪同下平地步行運動，每次15 ～30 min。臥床時仍堅持下床前的功能鍛煉。運動量在安全運動強度內，即運動中最大脈率的60%(簡易計算法:170 －年齡，有心臟病心功能差者酌情減少)。其原則是:因人而異，量力而行，循序漸進，持之以恒［3］。如果患者出現頭暈，心慌，乏力應立即回床休息。針對術后早期訓練過程中存在的體質虛弱、切口疼痛問題，及時安慰患者并給予能量補充、非甾體類抗炎藥物治療［4］。

1.2.3 觀察指標:所有患者術后每天檢測空腹、三餐后2 h 及睡前(22∶00)指尖血糖并記錄;記錄患者術后血糖達標天數、平均住院日、切口愈合情況及患者滿意度情況。

1.3 統計學分析 應用SPSS 15.0 統計軟件，計量資料以± s 表示，采用獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血糖水平的比較 觀察組空腹血糖，餐后2 h 血糖以及睡前血糖均低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者血糖水平比較n =36，mmol/L， ± s

表1 2 組患者血糖水平比較n =36，mmol/L， ± s

注:與觀察組比較，* P ＜0.05

組別 空腹血糖 餐后2 h 血糖 睡前血糖觀察組7.1 ±0.7 8.7 ±1.8 7.9 ±1.7對照組 9.8 ±1.3* 11.5 ±2.1* 10.3 ±1.9*

2.2 2組患者術后血糖達標天數、平均住院日、切口愈合及患者滿意度比較 觀察組術后血糖達標天數及人均住院日短于對照組(P ＜0.05);切口甲級愈合率及患者滿意度均高于對照組(P ＜0.05)。見表2。

3 討論

骨科手術有無并發癥是評價醫療質量和技術水平的一個具體指標［5］。糖尿病是一種以慢性血糖水平升高為主要癥狀的系統代謝疾病，是一種終身疾病，而且隨著人們生活水平的提高，飲食結構的變化，其發病率正在不斷上升，而且逐漸趨于年青化［6］。糖尿病患者通常伴有糖、蛋白質代謝障礙，長期的高血糖狀態有利于細菌生長，造成免疫功能低下，毛細血管脆性增加，創口愈合能力減退，易于感染，而手術和麻醉的刺激會使血糖升高，蛋白質合成減少，分解加速，進一步加重糖尿病患者的代謝紊亂，導致并發癥發生。大量臨床實踐與調查顯示，運動療法對于控制血糖具有重要意義，與藥物治療、飲食控制等共同發揮重要作用，日益受到人們的重視。運動對于降低血糖的機理在于運動可提高組織對胰島素的敏感性，使骨髂肌葡萄糖轉運蛋白4 中蛋白含量提高，進而降低血糖水平。而腰椎內固定術后患者需臥床5 ～7 d，下床后也不能立即恢復正常活動，因此，科學的運動指導就顯得尤為重要。

3.1 保證患者掌握正確的運動方法 床上運動分為上肢運動和下肢運動。上肢運動包括上肢上舉和擴胸運動;下肢運動包括股四頭肌等長收縮，踝關節及膝關節屈伸活動，直腿抬高練習。下床后每日三餐后1 ～1.5 h 適當步行運動，每次15 ～30 min，臥床時仍堅持下床前的功能鍛煉。運動量必須適合自己的身體狀況，要量力而行，循序漸進，勿使過勞。

3.2 運動對血糖控制的意義 運動療法的降糖效果已得到國內外學者的廣泛認同，尤其是對2 型糖尿病患者。我國是世界上最早提出運動治療糖尿病的國家之一［7］。本研究顯示接受運動指導的患者各點血糖均低于對照組，我們推測的可能原因為:(1)運動可以增加外周組織對胰島素的敏感性，即增加外周組織胰島素受體的數量和改善與胰島素的親和力，增加肌肉對血液中的葡萄糖直接攝取，使血糖逐步下降，改善糖耐量，減少了胰島素抵抗，增加靶細胞的反應性。(2)糖尿病患者在長期飲食限制及頻繁血糖監測下易出現悲觀、煩躁、不安等不良心理，易對手術產生應激反應，在精神緊張下血糖容易出現波動［8］。主動運動使患者積極參與了術后康復訓練，介入了治療過程，有利于患者的心理康復，降低不良情緒對血糖的影響。

綜上所述，行腰椎內固定手術的糖尿病患者通過科學而有效的運動鍛煉，配合胰島素治療，使患者的血糖得到了良好的控制，降低了手術風險，并縮短了血糖達標天數和平均住院日，提高切口甲級愈合率及患者滿意率。

1 H.M.Mayer.微創脊柱外科學.第1 版.天津:天津科學技術出版社，2003.67-83.

2 陳博昌，楊杰，張瑁燕，等.Pavlik 吊帶早期治療發育性髖關節脫位的療效觀察.中華小兒外科雜志，2009，30:525-528.

3 吳曉萱，楊路亭，張淑環，等.運動和飲食指導在關節置換圍手術期血糖控制中的作用.中國矯形外科雜志，2010，18:690-692.

4 張俊娟，鐘小雨，范雷明，等.25 例行Wallis 彈性內固定手術治療腰椎間盤突出癥的康復訓練.中華護理雜志，2011，46:25-27.

5 寧志杰.關于現代矯形外科(骨科)手術并發癥的防范與思考.中國矯形外科雜志，2006，14:619-620.

6 張彩菊，滑志娟，耿艷，等.綜合護理干預對老年糖尿病患者腹部手術后胃腸道功能恢復的影響.河北醫藥，2013，35:1261-1262.

7 牛鵬，王愛民，張玲，等.八段錦對2 型糖尿病患者血糖控制效果的影響.中華護理雜志，2012，47:701-703.

8 張雪燕.糖尿病患者腹部外科手術的圍術期護理干預分析.中國現代藥物應用，2014，8:187-188.