產(chǎn)后盆底肌力恢復(fù)情況的對照研究

陳蓓玲 胡崢 朱昊平

圍生期女性盆底功能障礙主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、急迫性尿失禁、盆底器官脫垂等，其中最常見的是SUI。產(chǎn)后尿失禁(postpartum urinary incontinence，PUI)是指發(fā)生于妊娠與分娩之后的尿失禁，它被列為目前影響女性產(chǎn)后生活質(zhì)量的常見疾患之一，逐漸得到婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視。PUI 的發(fā)病率的報道不等，從6.1% ～41%［1－7］。妊娠分娩對盆底組織產(chǎn)生的損傷是PFD 的相關(guān)因素之一。產(chǎn)后盆底組織的結(jié)構(gòu)及功能因分娩而受到影響［8，9］，形成盆底支撐組織的肌肉、筋膜、韌帶在陰道分娩過程常常受到過度牽拉，這些異常的作用可以對上述結(jié)構(gòu)發(fā)生形態(tài)和功能上不可逆轉(zhuǎn)的改變［10，11］。本研究探討不同分娩方式后盆底肌力的恢復(fù)情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年7 月至2014 年1 月于我院分娩的初產(chǎn)婦共112 例，其中順產(chǎn)(VD)28 例(均行左側(cè)會陰切開術(shù))、選擇性剖宮產(chǎn)(SC)32 例、潛伏期延長急診剖宮產(chǎn)(IPC)28 例和活躍期異常急診剖宮產(chǎn)(APC)24 例。以有性生活未產(chǎn)的生育期女性100 例盆底肌力值作為對照。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)婦選入標(biāo)準(zhǔn):初產(chǎn)婦，單胎足月，胎兒體重2 500 ～4 000 g，年齡20 ～35 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)前營養(yǎng)不良，吸煙，泌尿系統(tǒng)疾病，糖尿病，高血壓，心臟病，孕期進(jìn)行盆底訓(xùn)練者，并且無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥。同期100 例有性生活未產(chǎn)的健康生育期女性作為對照組，年齡20 ～35 歲，有性生活史且未生育者。

1.3 研究方法 采用FemiScan 婦美康診療系統(tǒng)盆底肌力測量儀(芬蘭Mega 公司)，測量健康有性生活而未育女性的盆底肌力值，以及順產(chǎn)、潛伏期延長急診剖宮產(chǎn)和活躍期異常急診剖宮產(chǎn)后5 d、2、4、5、6、8 周的盆底肌力值。對同一分娩方式后產(chǎn)后不同時間進(jìn)行兩兩比較，以得出產(chǎn)后8 周內(nèi)盆底肌力是否能恢復(fù)至平穩(wěn)以及所能恢復(fù)到的最大肌力值;并對產(chǎn)后不同時間，不同組之間以及與對照組之間盆底肌力值進(jìn)行兩兩比較，得出產(chǎn)后盆底肌力值恢復(fù)的差異情況。同時，回顧性調(diào)查產(chǎn)婦妊娠晚期(＞28 周)及產(chǎn)后8 周時尿失禁發(fā)病情況。

1.4 觀察指標(biāo) 將FemiScan 婦美康盆底生物反饋治療儀的探頭插入受試者陰道內(nèi)，選擇檢測模式-檢驗(yàn)程序，測量時間5 min，囑咐受試者隨系統(tǒng)提示進(jìn)行盆底肌肉收縮、放松交叉運(yùn)動，輸出結(jié)果采用活力平均值作為參照對象。尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)通過詢問病史，根據(jù)SUI 的定義:在咳嗽或打噴嚏時漏尿，或者在活動或體育運(yùn)動時漏尿以診斷是否存在。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用單因素方差分析，Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)、Mann-Whitney U 檢驗(yàn)、Fisher 精確檢驗(yàn)法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般資料比較 4 組患者年齡、體重指數(shù)及孕周等基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，4 組間新生兒體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 4 組一般資料比較 ± s

表1 4 組一般資料比較 ± s

指標(biāo) VD 組(n =28) SC 組(n =32) IPC 組(n =28) APC 組(n =24) P值25.6±4.3 28.4±5.1 26.2±4.5 27.3±3.8 0.764體重指數(shù)(kg/cm2) 26.1±1.8 24.9±1.8 25.6±1.8 27.1±1.8 0.778孕周(d) 270±13 273±15 273±9 273±12 0.837新生兒體重(g)年齡(歲)2 890±293 3 390±326 3 510±268 3 470±345 0.032

2.2 4組產(chǎn)后盆底肌力值的恢復(fù)情況 有性生活未產(chǎn)女性的盆底肌力平均值為(58.45 ±11.74)μV，經(jīng)檢驗(yàn)服從正態(tài)分布，范圍為40.44 ～86.46 μV，95%可信區(qū)間為57.12 ～63.78 μV。4 組分娩產(chǎn)后盆底肌力值均隨時間延長而增加。產(chǎn)后5 d、2 周及4 周，各分娩組與對照組間及各分娩組之間，盆底肌力值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);除產(chǎn)后5 周SC 組與對照組之間(P=0.051)，SC 組與IPC 組間，產(chǎn)后6 周SC 組、IPC 組分別與對照組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.082，P =0.073)外，余各分娩組和對照組相比及各分娩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);產(chǎn)后8周，除順產(chǎn)組外(P =0.048)，各分娩組之間及各分娩組與對照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 4 組產(chǎn)后盆底肌力的恢復(fù)情況 μV， ± s

表2 4 組產(chǎn)后盆底肌力的恢復(fù)情況 μV， ± s

組別 產(chǎn)后5 d 產(chǎn)后2 周 產(chǎn)后4 周 產(chǎn)后5 周 產(chǎn)后6 周 產(chǎn)后8周VD 組(n =28) 5.04 ±1.47 9.82 ±1.47 27.51 ±2.90 43.95 ±6.02 45.32 ±5.82 46.22 ±7.12 SC 組(n =32) 32.32 ±2.92 56.28 ±5.41 59.09 ±5.41 59.81 ±5.16 60.12 ±5.05 63.12 ±5.91 IPC 組(n =28) 25.58 ±4.06 44.95 ±5.46 56.30 ±4.93 58.22 ±4.15 59.45 ±3.54 61.23 ±4.31 APC 組(n =24) 11.69 ±2.07 22.80 ±2.89 33.29 ±2.84 48.89 ±4.13 49.91 ±3.80 52.83 ±4.12

2.3 產(chǎn)婦尿失禁發(fā)生率 詢問病史，產(chǎn)前尿失禁的總發(fā)病率為33.1%，VD 組、SC 組、IPC 組、APC 組產(chǎn)婦孕晚期尿失禁發(fā)生率分別為32.1%、37.5%、32.1%、29.2%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。產(chǎn)后8周隨訪時，全體研究對象產(chǎn)后尿失禁總發(fā)病率為20.5%，4 組發(fā)病率為35.7%、9.3%、17.8%、16.6%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。順產(chǎn)組妊娠晚期存在尿失禁的9 例產(chǎn)婦癥狀持續(xù)到產(chǎn)后，且新增1例產(chǎn)婦患有PPUI;SC、IPC、APC 組妊娠晚期存在尿失禁的產(chǎn)婦中，分別有25.0%(3/12)、33.3%(3/9)和57.1%(4/7)的產(chǎn)婦癥狀持續(xù)到產(chǎn)后8 周，無新增病例。產(chǎn)后8 周，VD 與SC 組相比尿失禁的發(fā)病率OR值為3.8(95% CI 2.9 ～4.6)，其余2 組與SC 組尿失禁的發(fā)病率的OR 值分別為1.9、1.7。見表3。

3 討論

盆底包括臟層腹膜、骨盆內(nèi)筋膜、肌肉和會陰黏膜組成的盆隔。盆底肌肉、筋膜、韌帶、腔臟器的筋膜附屬物以及會陰共同支撐著盆腔內(nèi)容物，構(gòu)成盆底支持結(jié)構(gòu)。陰道分娩可能造成尿道支持結(jié)構(gòu)損傷，當(dāng)腹壓增加時，膀胱內(nèi)壓力出現(xiàn)無收縮性升高，而膀胱頸因過度下降到無法感覺腹壓突然增加的變化而反射性快速收縮尿道增加尿道閉合壓，壓力傳導(dǎo)障礙，是SUI 發(fā)生的原因之一。分娩時，會陰側(cè)切或突然盆底肌肉的過度牽拉，直接損害深層恥骨陰道肌、恥骨直腸肌和淺層的球海綿體肌，致使盆底及尿道周圍肌肉松弛，膀胱頸、尿道支撐結(jié)構(gòu)破壞，也可以誘發(fā)SUI 的發(fā)生［12］。

表3 4 組產(chǎn)婦妊娠晚期及產(chǎn)后8 周尿失禁發(fā)生率 例

本研究選擇盆底生物反饋治療儀測量盆底肌力，測量時將帶有感應(yīng)器的探頭放入陰道內(nèi)，陰道前后壁肌肉收縮時的壓力通過感應(yīng)器測定盆底肌和腹肌收縮時的電活動，通過測量表面肌電信號對盆底肌肉收縮和舒張的功能狀況進(jìn)行精確測量、記錄并進(jìn)行分析，測量精確，且不受測試者主觀影響，得出結(jié)果較為精確。因此我們認(rèn)為，盆底肌力值可能是輔助診斷尿失禁的另一個無創(chuàng)、無不良反應(yīng)的有效方法。Sampselle 等［13］研究發(fā)現(xiàn)患有產(chǎn)后尿失禁的產(chǎn)婦的盆底肌力值低于與無尿失禁的產(chǎn)婦，既往學(xué)者也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后盆底肌力較好的產(chǎn)婦的尿失禁的發(fā)病率低于盆底肌力差的產(chǎn)婦［14，15］。

至今為止，我國尚未建立出中國女性盆底肌力值的正常值范圍。正因?yàn)槿狈ε耘璧渍＜×χ捣秶鳛榕袛嗯璧坠δ苷Ｅc否的客觀標(biāo)準(zhǔn)，所以不同分娩方式對產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)的影響存在爭議，而且產(chǎn)后盆底肌力是否能恢復(fù)到正常水平尚無定論。我們通過測量100 例健康未生育的年輕女性盆底肌力值，初步得出了我國女性盆底肌力的正常對照范圍。

在本研究中，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力值恢復(fù)最慢，肌力值最低，且處于對照值范圍下限。APC組產(chǎn)婦盆底肌力恢復(fù)較IPC 組及SC 組慢，肌力值低于后2 組產(chǎn)婦，可能由于頭盆不稱等原因?qū)е禄钴S期停滯由于經(jīng)過試產(chǎn)，胎頭對陰道前后壁肌肉壓迫時間過長，容易引起膀胱頸移動度增加，肛提肌、尿道括約肌、肛門括約肌等支撐盆底的重要肌肉水腫、甚至撕裂，從而導(dǎo)致盆底肌肉變薄，力量減弱，而增加了產(chǎn)后尿失禁的風(fēng)險。而選擇性剖宮產(chǎn)及潛伏期延長急診剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，雖然產(chǎn)后盆底肌力恢復(fù)較順產(chǎn)組、活躍期異常剖宮產(chǎn)組快，且肌力值較高，但由于整個孕期體內(nèi)可能由于妊娠期激素水平的增加，盆底組織因妊娠而發(fā)生的生理性改變，為適應(yīng)陰道分娩，膠原纖維發(fā)生壓力性松弛，分子改組，纖維移動以達(dá)到生理性伸張，導(dǎo)致產(chǎn)后盆底肌力減弱，產(chǎn)后5 d 內(nèi)盆底肌力值仍低于正常值。但由于沒有分娩對盆底肌肉的損傷，因此產(chǎn)后盆底肌力恢復(fù)較快，且能夠恢復(fù)正常值范圍。

本研究112 例產(chǎn)婦中，共有37 例(33.1%)產(chǎn)婦主訴有尿失禁癥狀，各組間尿失禁發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在產(chǎn)后8 周隨訪時，共有23(20.5%)例產(chǎn)婦有尿失禁癥狀，各組發(fā)病率為35.7%、9.3%、17.8%、16.6%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。順產(chǎn)組的尿失禁發(fā)生率明顯高于其余分娩組，妊娠晚期與產(chǎn)后8 周尿失禁發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。相對于選擇性剖宮產(chǎn)，陰道分娩是產(chǎn)后尿失禁的危險因素(RR=3.9，95% CI 2.9 ～4.6)，說明不同分娩方式對產(chǎn)后早期盆底功能的影響存在差異。這與Meyer等［14］研究結(jié)果一致，該研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后7 周，陰道分娩是產(chǎn)后尿失禁的獨(dú)立危險因素(HR 2.1，95% CI 1.1 ～4.3)。但Burgio 等［16］指出，分娩方式僅在單因素相關(guān)分析中作為尿失禁的危險因素，但在多因素分析中確不能被證明是尿失禁的危險因素。但分娩對產(chǎn)后遠(yuǎn)期盆底功能的影響仍存在爭議，仍待大樣本的、長期隨機(jī)對照研究。

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