不同劑量鹽酸右美托咪定對全髖關節置換術后老年患者術后早期認知功能的影響

劉沁爽 孫東輝 戚小航

老年人于手術麻醉后易出現認知功能的減退，稱為術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。全髖關節置換手術刺激較大，常伴有全身炎癥反應，有研究認為手術造成的中樞炎性反應在術后認知功能障礙的發病中起到重要的作用［1］。鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine)主要作用部位是中樞神經系統的藍斑核，可以起到中樞鎮靜作用，同時它還作用于脊髓的神經通路發揮鎮痛作用［2］。右美托咪定能抑制術中應激反應、抑制炎性反應，降低老年患者POCD 的發生［3］。本研究旨在探討不同劑量的右美托咪定靜注對老年患者POCD 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年1 月至2015 年5 月秦皇島市第一醫院擇期全身麻醉下行全髖關節置換手術的老年患者60 例，年齡65 ～84 歲，BMI 18 ～27 kg/m2，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。采用隨機數字表法，將患者分為3 組(n =20):對照組(C 組)，不同劑量的右美托咪定組(D1 組和D2 組)。所有患者均無急性感染、慢性炎癥，無合并免疫系統疾病、腫瘤。排除心動過緩、心臟傳導阻滯、未控制的高血壓患者，排除簡易精神狀態檢查量表(minimental state examination，MMSE)評分＜24 分者、患中樞神經系統或者心理疾病者、嚴重視力或聽力障礙、文盲及無法完成認知功能測試的患者。

1.2 麻醉方法 所有患者不使用術前針，入手術室后常規監測無創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，開放上肢靜脈通路。D1 組、D2 組患者按0.5 μg/kg 的負荷劑量泵注鹽酸右美托咪定注射液(批準文號:國藥準字H20090248，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)(稀釋為濃度4 μg/ml)，10 min 內泵完。隨后開始麻醉誘導，同時D1 組以0.4 μg·kg－1·h－1持續整個手術過程;D2 組以0.8 μg·kg－1·h－1持續整個手術過程;C 組給予等量的0.9%氯化鈉溶液。所有患者誘導方法相同:靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg、異丙酚1.5 ～2 mg/kg、芬太尼3 ～5 μg/kg。順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。術中如發生竇性心動過緩(HR ＜50 次/min)則給予阿托品0.2 ～0.5 mg靜脈注射;如發生低血壓(收縮壓＜90 mm Hg，或收縮壓較基礎值下降40%以上)則靜注麻黃素10 ～15 mg。手術結束前30 min停止輸注右美托咪定，呼吸恢復滿意后拔管。

1.3 觀察指標 于麻醉開始前、術后24 h、48 h 采集3 組患者外周靜脈血3 ml。分離血清，免疫比濁法測定血清C-反應蛋白(CRP)濃度。記錄術中低血壓和竇性心動過緩的發生情況。記錄各組患者的拔管時間(停用麻醉藥至拔除氣管插管時間)和患者清醒時間(停用麻醉藥至患者完全清醒時間)。分別于術前1 d、術后第1 天采用MMSE 量表(評分)［4］對認知功能進行測驗。判定為POCD 的標準為術后第1 天MMSE 評分比術前1 天MMSE 評分降低≥2 分［5］。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0 統計軟件，計量資料以± s 表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 性別構成、年齡、體重指數、手術時間差異在3 組患者中無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 3 組患者的一般情況 n =20，± s

表1 3 組患者的一般情況 n =20，± s

組別 性別(例，男/女) 年齡(歲) IBM(kg/m2) 手術時間(min)9/11 72.6 ±4.3 21.8 ±1.3 87.3 ±19.6 D1 組 11/9 69.2 ±3.8 20.5 ±1.6 93.0 ±16.9 D2 組C 組7/13 68.6 ±3.5 21.4 ±1.7 83.0 ±28.9

2.2 MMSE 評分和POCD 發生率比較 3 組患者術后第1 天MMSE 評分較同組術前1 d 均有所下降，但僅C 組差異有顯著性(P ＜0.05)。C 組患者的POCD發生率分別明顯高于D1 組和D2 組(均P ＜0.05)。見表2。

表2 3 組患者MMSE 評分和POCD 發生率比較 n =20

2.3 手術前后血清CRP 水平比較 3 組患者麻醉前血清CRP 水平相比差異無統計學意義(均P ＞0.05)，術后血清CRP 水平較麻醉前都有顯著升高(均P ＜0.01)。術后24 h、48 h D1 組和D2 組血清CRP 水平比較差異無統計學意義(均P ＞0.05)，但都分別顯著低于C 組同時點CRP 水平(P ＜0.05 或＜0.01)。見表3。

表3 3 組患者不同時段血清CRP 水平比較n =20，mg/dl， ± s

表3 3 組患者不同時段血清CRP 水平比較n =20，mg/dl， ± s

注:與麻醉前比較，* P ＜0.01;與C 組比較，#P ＜0.05，△P ＜0.01

組別 麻醉前 術后24 h 術后48 h C 組 0.48 ±0.18 9.70 ±4.03* 14.90 ±4.57*D1 組 0.42 ±0.16 7.12 ±2.72* # 11.49 ±3.51＊△D2 組 0.40 ±0.17 6.63 ±2.90＊△ 11.10 ±3.52＊△

2.4 術中不良反應和蘇醒時間比較 與C 組、D1 組比較D2 組的拔管時間、清醒時間延長，術中心動過緩、低血壓的發生率增高，差異有統計學意義(P ＜0.05或P ＜0.01)，而C 組與D1 組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 2 組患者術中不良反應和蘇醒時間比較n =20， ± s

表4 2 組患者術中不良反應和蘇醒時間比較n =20， ± s

注:與D2 組比較，* P ＜0.05，#P ＜0.01

組別 不良反應［例(%)］心動過緩 低血壓 拔管時間(min) 清醒時間(min)C 組 5(25)# 3(15)# 19.7 ±3.4# 23.9 ±5.1#D1 組 7(35)* 6(30)* 21.9 ±5.1* 25.1 ±6.0*D2 組 15(75) 13(65)26.6 ±6.0 29.5 ±5.9

3 討論

隨著技術提高，手術麻醉風險減小，人們也更加關注如何通過努力將老年患者的術后并發癥降至最低。POCD 影響患者術后的康復和生活質量，引起人們的重視。老年人手術麻醉后數天內發生記憶力、精神集中能力、語言理解力的受損，社會適應能力下降，統稱為術后認知功能障礙［6］。好發于65 歲以上的老年人，患有POCD 會使老年患者術后第1 年的病死率增加。全髖關節置換術的老年患者術后面臨的三大并發癥之一即為POCD［7］。

CRP 為肝臟合成的急性期蛋白，在正常人血清中含量極低，炎癥或急性損傷后會在4 ～6 h 內迅速增加［8］，一般在術后48 h 達到高峰［9］。全髖關節置換手術中骨與骨髓的損傷程度在決定CRP 反應水平上起到了重要作用，因此認為全髖關節置換術為創傷較大的手術，并誘導了較高水平的CRP［9］。有研究表明CRP 濃度與組織損傷后的應激反應關系密切，其含量與應激程度呈正相關［10］。在本研究的前期實驗中，通過觀察老年患者全髖關節置換術后血清CRP 水平與POCD 的關系也證實了血清CRP 水平與老年患者術后POCD 的發生有一定關系［11］。

動物實驗證實老年大鼠發生POCD 的原因在于手術創傷導致的大腦炎性反應，外科手術能顯著增高老年大鼠海馬區IL-1β 的濃度，進而影響突觸的可塑性造成記憶和學習功能受損。創傷大的手術會導致中樞神經系統過度炎性反應，更大程度上損害認知功能從而導致POCD［12］。而衰老狀態的中樞神經系統高敏感狀態使老年患者更易發生POCD［13］。在本研究中給予右美托咪定的D1 組、D2 組術后24 和48 h 血清CRP水平都顯著低于C 組(P ＜0.05 或＜0.01)，C 組患者的POCD 發生率分別明顯高于D1 組和D2 組(均P ＜0.05)。提示靜脈注射右美托咪定有助于預防老年患者全麻術后POCD 的發生。其機制可能為右美托咪定通過激動位于中樞神經系統和外周的腎上腺素能受體來降低交感活性，穩定血流動力學，減輕機體所受創傷、組織缺血，減弱機體應激反應，抑制了炎性介質的釋放，因此產生神經保護作用［14］。

D2 組應用了相對較高的右美托咪定的維持劑量，而D1 組應用了相對低的右美托咪定的維持劑量。2組術后24、48 h 血清CRP 水平比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，術后POCD 發生率差異無顯著性。因此D1、D2 組兩種使用右美托咪定的方法都能很好的起到抗炎及腦保護的作用，降低POCD 發生率。但大劑量的D2 組與C 組、D1 組比較拔管時間、清醒時間延長，術中心動過緩、低血壓的發生率增高(P ＜0.05 或＜0.01)。表明在老年患者中并不適于較大劑量的右美托咪定進行輔助麻醉。有觀點認為:全麻后老年患者認知功能變化最明顯的發生在術后第1 天［15］。因此在本研究中以術后第1 天作為術后認知功能評價的時間點。在本試驗中排除了術前合并急慢性感染，免疫系統疾病，特別是類風濕的患者，觀察對象術前CRP 水平在正常范圍(＜0.8 mg/dl)，減少了其他因素對試驗的干擾。術后24 h 所有患者所測得的CRP 水平均升高，于術后48 h 達到更高。

綜上所述，麻醉前以0.5 μg/kg 的負荷劑量泵注右美托咪定隨后以0.4 μg·kg－1·h－1泵注可以降低老年患者全髖關節置換術后血清CRP 水平，減少早期POCD 的發生，且副作用少，蘇醒迅速。

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