微種植體植入扭矩及載荷時機對穩定性的影響

李金平 時超 周冠軍 郄會 李晨曦 蘆琳 單麗華

支抗是影響正畸治療效果的關鍵因素，微型種植體支抗的應用極大地擴展了正畸治療的范圍，但種植體的穩定性和成功率一直都是學者們關注的熱點。影響微種植體穩定性的因素很多，其中初期穩定性、載荷時間、植入位置及手術過程等都受到關注［1，2］。但目前文獻多為臨床實用效果評估或種植體穩定性觀察，缺少種植體穩定性量化評估。旋入扭矩作為評估種植體初期穩定性的重要指標，對于臨床微種植體的載荷時機的判斷及預后有著指導意義［3］。本試驗通過對需要強支抗的正畸患者植入微型種植體，并隨機對照載荷的前瞻性臨床研究，探討種植體植入扭力、載荷時機、種植體植入位置等因素與種植體穩定性的相關性，分析種植體脫落影響因素，為微型種植體的臨床應用提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年1 月至2014 年1 月來河北醫科大學第二醫院口腔正畸科就診，需植入微種植體增強支抗的重度錯牙合畸形病例37 例，男10 例，女27 例;年齡13 ～45 歲，平均年齡(21.33 ±7.12)歲。所有患者均采用直絲弓矯治技術配合助攻型微型種植體增強支抗進行矯治。術前排除患者拔牙禁忌癥及手術禁忌癥，向患者及家屬詳細解釋植入微型種植體的優缺點及手術風險，以獲得患者和家屬的知情同意，并簽署手術同意書。

1.2 植入部位的設計 根據患者正畸治療的需要及自身情況，將微型種植體植入上下頜骨后牙區(上頜或下頜5、6 牙根之間或6、7 牙根之間)，前牙區(上頜或下頜的2、3 牙根之間或1、2 牙根之間)。

1.3 術前準備及手術過程 術前攝術區根尖片并制作指針。1%阿替卡因腎上腺素注射液局部麻醉，進行常規消毒鋪單，佩戴指針。用手術刀水平切開指針所示部位的牙齦2 ～3 mm，再用先鋒鉆(直徑1.2 mm，德國)在該處牙槽骨制備骨洞，骨洞制備過程中不斷以0.9%氯化鈉注射液噴灑降溫，然后再將微種植體(鈦合金(Ti6A4V)種植體(西安中邦，型號:HAZO6，規格:￠1.5 ×7 mm)以順時針方向旋入，最后用扭力計(日本)測量微種植體最大植入扭矩(MIT)，拍攝根尖片，觀察種植支抗植入位置。囑患者注意口腔衛生，避免外力撞擊，術后2 周用銀離子活性抗菌液含漱，每日三次，一般不需口服抗生素。種植體植入后根據治療需要選擇加載時機，可即刻加載、早期加載或延遲加載，加載100 ～150 g 正畸力。見圖1、2。

1.4 復診觀察和記錄 患者每個月復診時，檢查患者的口腔衛生情況，種植體周圍黏膜情況，種植體是否松動及觸痛、叩痛。根據矯治設計對種植體加力并記錄，由經驗豐富的醫生評估，不需要再應用種植體支抗時，取出微型種植體。脫落的種植體，記錄種植體脫落的位置，檢查周圍黏膜及骨質的情況，詢問患者情況，分析脫落的原因。

圖1 手術指針

圖2 扭力儀

1.5 微型種植體植入成功的臨床標準 無松動度，能夠承載正畸力;在整個治療過程中能夠完成支抗任務。

1.6 統計學分析 應用SPSS 16.0 統計軟件，通過探索性分析得出微種植體成功率、MIT 的范圍，以χ2檢驗分析微種植體加載時機及植入部位對微種植體的影響，用多個獨立樣本Kruskal Wallis H 檢驗分析種植體的植入部位對MIT 的影響，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 成功率 本試驗共植入107 枚微型種植體，成功97 枚，失敗10 枚，成功率91.6%。

2.2 加載時機 即刻加載種植體成功率為88.5%，早期加載種植體成功率為75%，延時加載種植體成功率為100%，不同加載時機種植體的成功率比較差異有統計學意義(P ﹤0.05)。見表1。

表1 不同加載時間成功率比較 枚

2.3 植入扭力(MIT) 失敗種植體MIT 值平均為13.4 N·cm，與成功種植體MIT 值差異有統計學意義(P ＜0.05)，明顯高于成功種植MIT 值。延時加載成功率明顯高于早期加載(P ﹤0.05)，成功種植體MIT值為6.21 ～9.32 N·cm。微種植體的植入部位對微種植體的MIT 值無明顯影響(P ﹥0.05)。見表2、3。

3 討論

研究表明影響種植體穩定性的因素有很多，包括:種植體的初期穩定性、種植體的設計、種植體周圍炎、植入部位皮質骨的厚度及硬度、植入角度、載荷時機、載荷力大小等［1－5］。實驗方法包括動物實驗、臨床觀察及有限元力學分析，但研究結果很多情況下并不統一，有些還相互矛盾，缺少令人信服的臨床研究結果。本試驗通過種植體植入后隨機對照載荷的前瞻性研究，結果表明種植體植入扭力過高及早期載荷不利于種植體穩定性，而即刻載荷及延遲載荷對穩定性無明顯影響。

表2 成功種植體與失敗種植體植入扭力比較 N·cm

表3 不同部位植入扭力比較 N·cm ± s

表3 不同部位植入扭力比較 N·cm ± s

類別 MIT 95%可信區間 P值成功微種植體 7.59 ±0.19 6.21 ～9.32 ﹤0.05失敗微種植體13.36 ±1.56 8.22 ～17.32表3 不同部位植入扭力比較 N·cm，ˉx ± s部位 MIT P值上、下頜上頜 8.14 ±0.26 ﹥0.05下頜 9.25 ±1.33前、后部前部 6.88 ±1.53 ﹥0.05后部 9.91 ±0.58左、右側左側 7.78 ±1.23 ﹥0.05右側9.85 ±0.65

微種植體植入后的初期穩定性直接關系到種植體的成功率和預后，而微種植體的初期穩定性主要是依賴于種植體與骨組織之間的機械嵌合力。Ikeda［6］認為助攻型微種植體的初期穩定可以通過控制預鉆骨洞的直徑來實現，研究表明引導鉆直徑為微種植釘直徑的80%時可獲得良好的初期穩定。Motoyoshi 等［7］推薦的植入扭力為5 ～10 N·cm 時，認為種植體植入扭力值過大和過小均不利于種植體的穩定性。本實驗中脫落種植體植入扭力平均為13.4 N·cm，明顯高于成功種植體的植入扭力(平均為7.6 N·cm)，臨床證實過高的植入扭力不利于種植體的穩定性。

微種植體的植入部位較靈活，可根據不同的治療需要植入不同位置。Park 等［8］臨床實驗表明微種植體植入部位與脫落率有顯著相關，植入下頜的種植體脫落率高于上頜，右側高于左側。而Wu 等［9］研究發現上、下頜種植體的成功率并沒有明顯差別。下頜種植體脫落高發的原因是下頜骨骨皮質較厚，骨密度較高，在種植體植入過程中產熱過多，有研究表明當產熱溫度高于47℃時，就會對種植體周圍骨組織造成損傷［10］，影響骨組織的愈合。同時容易造成植入扭力過高，使得種植體－骨界面壓應力過大，影響骨結合的形成;我們的前期研究也表明種植體植入扭力值過大，可以造成種植體－骨界面處的骨組織嚴重的微損傷，影響種植體－骨的愈合［11］。本試驗中考慮到下頜后部骨質較硬，因此引導鉆預備較深，且大量沖水，盡量避免種植體植入扭力過高，是本實驗中植入位置對微種植體成功率無顯著影響的主要原因。

在本試驗中對種植體加載時機進行分組，分為即刻加載組、早期加載組和延時加載組，實驗結果顯示延時加載微種植體的成功率明顯高于早期加載，即刻加載與延時加載成功率無明顯不同。從臨床上證實了我們前期動物實驗發現的種植體植入后存在穩定性危險期［12］，這是因為種植體植入后骨界面組織的愈合有一個從機械性穩定到生物學穩定的轉化過程，在生物學穩定性尚未建立時，機械性穩定由于破骨細胞的作用而減弱，此時載荷容易增加種植體微動，導致其松動、脫落。

總之，植入扭力過高不利于種植體的穩定性，加載時機對微種植體的成功率有影響，延時加載的成功率高于早期加載，微種植體預后較為理想的旋入扭矩值為6 ～9 Ncm。

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