甲潑尼龍鼓室內(nèi)和耳后注射治療難治性突發(fā)性聾的對比研究

苗英章 魏欣 宋曉飛 安慧琴 王榮國 步桂清 盧東洪

近年我國突發(fā)性聾的發(fā)病率明顯上升，而且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，已經(jīng)成為耳鼻喉科的常見病和多發(fā)病。由于突發(fā)性聾發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前突發(fā)性聾的治愈率仍然較低，研究表明其治療的有效率為40% ～75%［1］，近年通過耳局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療難治性突發(fā)性聾，取得了較好的治療效果。耳局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的途徑一般有兩種，一種是通過鼓室內(nèi)給藥途徑，另外一種是通過耳后注射的途徑。兩種途徑有著各自的特點(diǎn)，本研究通過分析河北省人民醫(yī)院2011年1 月至2015 年6 月治療的87 例難治性突發(fā)性聾患者，比較甲潑尼龍兩種耳局部應(yīng)用途徑對難治性突發(fā)性聾的治療效果，以為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 87 例(87 耳)難治性突發(fā)性聾患者根據(jù)甲潑尼龍注射部位不同分鼓室內(nèi)注射組［45 例(45 耳)］和耳后注射組［42 例(42 耳)］。鼓室內(nèi)注射組男30 例，女15 例;年齡18 ～81 歲，平均43.32 歲;從發(fā)病到入組繼續(xù)治療的時間10 ～28 d，平均(16.65 ±6.42)d;治療前0.5、1、2、4 kHz 四個頻率純音氣導(dǎo)平均聽閾(PTA)為(78.65 ±21.36)dB HL;耳后注射組男26 例，女16 例;年齡18 ～80 歲，平均(42.14)歲;從發(fā)病到入組繼續(xù)治療的時間10 ～30 d，平均(17.84 ± 5.28)d，治療前平均聽閾(PTA)為(74.38 ±23.54)dB HL。2 組患者年齡、性別比、發(fā)病至入組繼續(xù)治療的平均時間、治療前各頻率平均聽閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1)患者均符合突發(fā)性耳聾的診斷和治療指南(2005 年，濟(jì)南)［2］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡18 ～81 歲，性別不限;(3)患者病程≤1 個月;(4)均經(jīng)過常規(guī)糖皮質(zhì)激素、降低纖維蛋白原、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等全身藥物治療10 ～14 d 以上無效，即純音測聽所有受損頻率的平均純音聽閾改善＜15 dB;(5)所有患者均進(jìn)行純音測聽、聲導(dǎo)抗及顳骨CT 和(或)MRI 等相關(guān)檢查，排除中耳炎、內(nèi)耳畸形、內(nèi)聽道和橋小腦角占位等疾患。

1.3 治療方法 2 組均同時給予患者營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)的藥物配合治療，2 組均治療1 個療程。

1.3.1 鼓室內(nèi)注射組:患者取仰臥位，患耳向上，清潔消毒外耳道，在耳內(nèi)鏡下1%的卡因行鼓膜表面麻醉5 min，于鼓膜前下或后下象限鼓室穿刺，緩慢注入0.4 ml 甲潑尼龍(輝瑞公司，濃度為62.5 mg/ml)。務(wù)必使藥液充滿鼓室，囑患者保持患耳向上頭位30 min，勿作吞咽動作和說話。隔天注射1 次，4 次為1 個療程。術(shù)后患耳保持干燥、避免進(jìn)水和點(diǎn)藥。

1.3.2 耳后注射組:在患側(cè)耳后溝上1/3 處斜向外耳道后上方向進(jìn)針(約篩區(qū)位置)，當(dāng)針頭接觸骨面時停止，局部注射甲潑尼龍40 mg，隔日注射給藥1 次，4 次為1 個療程。

1.4 療效評定 所有患者均于治療前后行純音測聽。痊愈:受損頻率聽力恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)患病前水平;顯效:受損頻率平均聽力提高30 dB 以上;有效:受損頻率平均聽力提高15 ～30 dB;無效:受損頻率平均聽力改善不足15 dB［2］。治療總有效率為痊愈率、顯效率及有效率之和。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以± s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效的比較 鼓室內(nèi)注射組總有效率為66.7%，耳后注射組總有效率為64.3%，2 組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組治療效果的比較 例(%)

2.2 2組不同頻率聽力改善程度的比較 療程結(jié)束后比較2 組純音聽力曲線各頻率聽力提高情況，2 組的平均聽閾在各頻率均有不同程度提高，0.5 kHz、1 kHz 和3 kHz 低、中頻聽閾的改善2 組之間沒有顯著的差異，而在4 kHz 和8 kHz 高頻聽閾的改善鼓室內(nèi)注射組顯著好于耳后注射組(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組各頻率聽力改善絕對值的比較 dB， ± s

表2 2 組各頻率聽力改善絕對值的比較 dB， ± s

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2.3 2組不良反應(yīng)及并發(fā)癥 鼓室內(nèi)注射組一過性眩暈2 例，考慮為注射藥物溫度過低造成。短暫耳內(nèi)疼痛2 例，耳內(nèi)輕微燒灼感5 例;耳后注射組耳后注射部位脹痛3 例。上述癥狀均可耐受并自行緩解，所有患者均未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。同時患有糖尿病、高血壓、胃潰瘍的患者在治療過程中和療程結(jié)束后病情均未加重。

3 討論

突發(fā)性聾是指突然發(fā)生的，原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失。突聾的病因很多，包括病毒感染、循環(huán)障礙、自身免疫、迷路膜破裂等，目前公認(rèn)的還是內(nèi)耳微循環(huán)障礙最為常見。到目前為止，突發(fā)性聾是極少數(shù)藥物可以治愈的感音神經(jīng)性聾中的一種。常規(guī)的治療方案大多包括全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)張血管和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療等。文獻(xiàn)報告經(jīng)過這些方案進(jìn)行常規(guī)治療的有效率差距較大，仍然還有相當(dāng)一部分患者不能獲得令人滿意的效果。雖然突發(fā)性聾因聽力曲線類型的不同致病原因各異，但由于糖皮質(zhì)激素可抑制不同病因引起的內(nèi)耳炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)、維持內(nèi)外淋巴液的離子平衡，是目前治療突發(fā)性聾的一線藥物［3］。難治性突發(fā)性聾目前還沒有明確的定義，一般指經(jīng)過10 ～14 d 常規(guī)治療無效的患者［4］。由于有血－迷路屏障存在，目前常規(guī)的糖皮質(zhì)激素全身給藥方式其血藥濃度和作用時間很難達(dá)到持續(xù)治療水平。雖然可以通過增加用藥劑量和作用時間，增加內(nèi)耳藥物的有效劑量，但在全身應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療時對患者會產(chǎn)生比較多的副作用，所以越來越多的學(xué)者開始嘗試耳局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來補(bǔ)救治療常規(guī)治療無效的這些難治性突發(fā)性聾。1996 年Silverstein 等［5］首先報道了在鼓室內(nèi)應(yīng)用地塞米松治療耳鳴和突發(fā)性聾等內(nèi)耳疾病，此后陸續(xù)有學(xué)者開始把鼓室內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為突發(fā)性聾的一種補(bǔ)救治療。圓窗膜具有良好的物質(zhì)通透性，鼓室內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)越性在于藥物通過圓窗膜直接吸收，可以使外淋巴中的藥物濃度達(dá)到較高水平和維持較長的時間。Chandrasekhar 等［6，7］的動物試驗(yàn)和臨床研究均證明鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素對突發(fā)性聾有確定的療效，糖皮質(zhì)激素內(nèi)耳局部給藥的藥物最高濃度幾乎比全身給藥高出100 倍，同時藥物在外淋巴液中的持續(xù)時間也更長。Parnes 等［8］在鼓室內(nèi)分別注入地塞米松、甲潑尼龍、氫化考的松后，發(fā)現(xiàn)甲潑尼龍?jiān)趦?nèi)外淋巴液中藥物濃度最高，作用時間最長，認(rèn)為甲潑尼龍應(yīng)作為糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)給藥的首選藥物，因此我們的研究選用了甲潑尼龍作為耳局部注射的藥物。

目前對于常規(guī)治療失敗的突發(fā)性聾的補(bǔ)救治療，鼓室內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素治療難治性突發(fā)性聾在國內(nèi)外已得到較廣泛的認(rèn)同和應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，突發(fā)性耳聾患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素全身治療無效，鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以作為挽救手段，仍有大約20% ～61.9%的難治性突發(fā)性聾患者聽力可以得到提高［9，10］。鼓室內(nèi)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有以下的優(yōu)點(diǎn):(1)靶向性強(qiáng)，可直接與內(nèi)耳激素受體相結(jié)合發(fā)揮作用;(2)可避開血一迷路屏障，保證高濃度的藥物進(jìn)人內(nèi)耳淋巴液，較全身用藥起到更好的治療作用;(3)無全身不良反應(yīng)，可用于糖尿病、高血壓、胃潰瘍等激素使用禁忌證患者。

盡管鼓室內(nèi)給藥可有上述優(yōu)勢，但其為有創(chuàng)治療方法，在一定程度增加了中耳感染機(jī)會，偶可導(dǎo)致鼓膜穿孔難以愈合，進(jìn)入內(nèi)耳的藥物濃度不易控制，同時注射時患者可能出現(xiàn)短暫性眩暈、疼痛等不適癥狀。為克服鼓室內(nèi)給藥的缺陷，近年來我國學(xué)者首先倡導(dǎo)了耳后注射給藥治療突發(fā)性聾這一新型微創(chuàng)的治療方法。其以操作簡便、可控性強(qiáng)和副作用小等優(yōu)點(diǎn)成為那些全身應(yīng)用激素?zé)o效、有應(yīng)用激素禁忌癥和對鼓室內(nèi)給藥并發(fā)癥有擔(dān)心疑慮患者的新的治療方式。動物實(shí)驗(yàn)表明，耳后給藥藥物更容易進(jìn)入乙狀竇、聽泡和外淋巴液，與全身給藥相比，達(dá)峰時間更早，峰濃度更高，維持時間更長［11］。

雖然耳后給藥藥物進(jìn)入內(nèi)耳的確切機(jī)制尚不明了，但藥物經(jīng)耳后皮下吸收后，首先回流至耳后靜脈，再經(jīng)由乳突導(dǎo)靜脈匯入乙狀竇這個可能機(jī)制已被多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可。有研究發(fā)現(xiàn)耳后給藥藥物可通過局部靜脈回流在乙狀竇中達(dá)到較高峰值，且持續(xù)時間相對較長，而在體循環(huán)血中一直保持著較低的濃度水平［12］。許多臨床研究顯示出耳后注射糖皮質(zhì)激素?zé)o論對于突發(fā)性聾的初治還是難治性突發(fā)性聾的挽救性治療均有著肯定的療效［13］。我們42 例患者耳后注射治療一療程后總有效率為64.3%，與鼓室內(nèi)注射治療組的療效沒有顯著差異，但兩組各頻率聽力提高絕對值的比較，雖然兩組各頻率的平均聽閾均有提高，但在4KHz 和8KHz 高頻區(qū)鼓室內(nèi)注射組較耳后注射組提高的更為顯著。這可能與兩組用藥后甲潑尼龍?jiān)诙伭馨鸵褐械姆植己蜐舛纫约岸伕鲄^(qū)域毛細(xì)胞的抗損傷能力和損傷后的修復(fù)能力不同有關(guān)。此結(jié)果提示鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍可以適用于所有聽力曲線類型的難治性突發(fā)性聾患者，而耳后注射甲潑尼龍則更應(yīng)針對中頻和低頻聽力下降的難治性突發(fā)性聾患者。

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