不同產程剖宮產術對母嬰的影響分析

雙艷平

剖宮產是產科中用于解決異常分娩的重要手段。隨著剖宮產率的不斷上升，不同產程剖宮產術對母嬰臨床結局的影響已受到臨床醫生的廣泛關注，尤其是第二產程剖宮產存在著諸多對母嬰不利的因素，手術難度及術后母嬰并發癥明顯增多，這引起了越來越多產科工作者的重視［1］。為進一步探討不同產程剖宮產術對母嬰結局的影響，本文將我院2010 年1 月至2013 年6 月不同產程剖宮產的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010 年1 月至2013 年6月收治的第二產程剖宮產76 例產婦臨床病例資料(觀察組)進行分析，年齡20 ～35 歲，平均(25.6 ±3.8)歲;妊娠37 ～41 周，平均(39.9 ±2.4)周。另選擇同期76 例第一產程剖宮產的產婦作為對照組，年齡19 ～36 歲，平均(26.8 ±3.7)歲;妊娠37 ～42 周，平均(38.6 ±2.9)周。2 組孕婦均無產科合并癥和并發癥，手術指征為下列之一:胎兒窘迫、相對頭盆不稱、持續性枕后位、胎頭下降停滯、先兆子宮破裂。第二產程組(觀察組)指子宮口開全后進行剖宮產術，對照組為子宮口未開全前進行剖宮產術。2 組孕婦年齡、孕周差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法 手術方法均為持續硬膜外麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉下腹膜內子宮下段橫切口、腹壁橫切口。比較2 組產婦的產程特點、術中術后并發癥和新生兒窒息率。產程曲線異常、術中術后并發癥、新生兒窒息的診斷標準［2］:潛伏期超過16 h 為潛伏期延長;在宮頸擴張減速期及第二產程時，胎頭下降速度初產婦小于1 cm/h、經產婦小于2 cm/h 為胎頭下降延緩;減速期后胎頭下降停止大于1 h 為胎頭下降停滯;活躍期超過8 h 為活躍期延長。胎兒娩出后24 h 內出血超過1 000 ml 為產后出血;分娩24 h 以后的10 d 內，每日測量體溫4 次，間隔時間4 h，有2 次體溫≥38℃(口表)為產后病率。新生兒窒息是以新生兒出生后1 min內的心率、呼吸、肌張力、喉反射、及皮膚顏色為依據，進行阿普加評分，每項為0 ～2 分，滿分為10 分。8 ～10 分屬正常新生兒，4 ～7 分為輕度窒息，0 ～3 分為重度窒息。

1.3 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同產程剖宮產產程特點比較 觀察組胎頭下降延緩、胎頭下降停滯、活躍期延長與對照組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組剖宮產產程特點比較 n =76，例(%)

2.2 不同產程剖宮產并發癥比較 觀察組產婦的胎頭娩出困難、子宮切口撕傷、子宮收縮乏力、產后出血率、術后病率、腹部切口感染率等并發癥發生高于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 不同產程剖宮產并發癥發生率比較 n =76，例(%)

2.3 2組新生兒窒息率比較 觀察組新生兒的的窒息率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 2 組新生兒窒息率比較 n =76，例(%)

3 討論

3.1 第二產程剖宮產母嬰并發癥增加的因素 近年來隨著醫療技術的進步，為避免母嬰損傷，剖宮產率在不斷上升，術中術后母嬰各種并發癥也隨之相應增多。研究表明，第二產程剖宮產術對母體損傷的危險與第一產程剖宮產明顯增加［3］。觀察組母嬰并發癥明顯高于對照組，分析并發癥增加的因素如下:第二產程剖宮產胎頭位置低、胎頭深定，導致胎頭娩出困難。第二產程剖宮產因術中取頭困難、子宮切口位置偏低、手術過遲子宮下段過度延伸及胎頭長時間壓迫至肌壁變薄水腫缺乏彈性，均可導致子宮切口撕傷，嚴重者可傷及輸尿管和膀胱。因產程時間長，體力不支，產婦全身衰竭，且胎頭長時間壓迫子宮下段使子宮下段過度菲薄、充血水腫、缺乏彈性，均可導致子宮收縮乏力。第二產程剖宮產因容易發生子宮收縮乏力，加之子宮切口撕傷均導致產后出血發生率增高。第二產程剖宮產時，胎膜已破，陰道內的病原微生物容易引起上行感染，加之試產時間長經過反復多次內診檢查，導致術后病率和腹部切口感染率增加。第二產程剖宮產因宮縮較強，可導致胎兒代謝性酸中毒，且因術中胎頭娩出困難，胎兒所需娩出時間較長，再加之第二產程羊水糞染率大，造成觀察組的新生兒窒息率明顯增高，甚至重度窒息［4］。

3.2 第二產程剖宮產母嬰并發癥的預防及對策Garrett 等［5］認為第二產程的異常多源自第一產程的異常，80%第二產程剖宮產的病例，在第一產程中較早的時候表現為胎頭下降異常，因此需正確掌握剖宮產指征。產科醫生應加強對產婦的評估和產程觀察，在決定試產前行頭盆兩項評分［6］，如果評分在6 分以上，可以陰道試產，待進入活躍期后再次評分，小于等于10 分者考慮剖宮產，大于10 分者可繼續陰道試產。試產過程中一定要嚴密觀察產程進展情況，充分利用產程圖盡早識別頭位難產，掌握手術時機，若不能經陰道分娩，爭取在第一產程行剖宮產術。

若進入第二產程時出現難產信號，產科醫生應根據產婦的病情和具體情況，在保證母嬰安全的前提下，選擇合適的分娩方式，能陰道助產的盡量創造條件陰道助產，如胎頭下降于骨盆出口時可應用出口產鉗、低位產鉗、胎頭吸引器進行助產，不能完全以剖宮產取代陰道助產。

若第二產程剖宮產術不可避免，一定要引起高度重視，術前盡可能做好各種準備，將母嬰損害降到最低。第二產程剖宮產一定由有經驗的高年資產科醫生來完成，在手術操作過程中將預防產傷、產后出血，新生兒窒息放在首位。

術中注意子宮切口的選擇，切口高度一般選擇在子宮膀胱腹膜反折下2 ～3 cm，可將切口兩側角部向上做近似于“U”字形切口，以增加切口可擴張面積，有利于胎兒的娩出及防止子宮切口向兩側延伸［7］，避免子宮切口撕傷。取胎頭時一定要慢而穩，要曲肘而不能曲腕關節，因彎曲腕關節時杠桿支撐點為子宮切口下緣，易使宮頸裂傷。術者娩胎頭時，可以將手術床調整為頭低臀高位，抬高產婦的臀部后可以使胎頭松動，術者應將右手伸入宮腔至胎頭最低處，托住胎頭后用力向上提起，同時用左手上推胎肩，臺下助手可經陰道上推胎頭以利于胎頭娩出。胎頭確實娩出困難者，也可采用改良手取胎頭法［8］。

預防產后出血，促進子宮收縮。胎兒娩出后，立即靜脈點滴和子宮肌壁注射縮宮素各20 U，如果無米索前列醇的禁忌癥，胎兒娩出后可立即注射卡前列醇氨丁三醇250 μg，術后可直腸置米索前列醇400 μg，同時按摩子宮是阻擋大出血的關鍵一步［9］，若處理后子宮收縮不佳或胎盤剝離面滲血達到1 000 ml 以上，迅速行宮腔紗條填塞可以進行有效止血。

第二產程剖宮產因產程長和多次檢查，且進入第二產程時胎膜已破，故感染機會就相應增加。術前一定要用碘伏充分消毒外陰陰道，術前30 min 或新生兒斷臍后靜脈點滴青霉素類或頭孢類抗生素預防感染，術中使用稀釋的碘伏和0.9%氯化鈉溶液沖洗宮腔，術后繼續應用抗生素24 ～48 h，均可降低術后病率和腹部切口感染率。

綜上所述，作為產科醫生要充分評估產婦的綜合情況，正確掌握剖宮產指征，具備陰道分娩條件的孕婦，應積極試產，試產過程中一定嚴密觀察產程進展，如發現異常要積極處理，如處理后仍不能經陰道分娩者盡量在第一產程剖宮產，既要減少無指征剖宮產，又要減少第二產程剖宮產。第二產程剖宮產術要引起重視，一定要加強圍手術期處理，盡量減少母嬰的各種并發癥，提高產科質量。

1 趙曉蕾，王新.第二產程剖官產88 例臨床分析.長治醫學院學報，2010，24:279-280.

2 謝幸，茍文麗主編.婦產科學.第8 版.北京:人民人民衛生出版社，2013.208-209，211，226.

3 Victoria MA，Colleen TF，Malemal and perinatal morbidity of caesarean delivery at full cervical dilatation compared with sarean delivery in the firststage of labour.BJOC，2005，112:986

4 華金蓮，馮敏，胡建敏.185 例新生兒窒息產科原因臨床分析.現代婦產科進展，2009，18:477-478.

5 Garrett K，Butler A，Cohen WR.Cesarean delivery during second-stage Labor.characteristics and diagnostic accuracy.J Matem Fetal Neonatal Med，2005，17:49-53.

6 王靜，白樺.第二產程剖宮產術母嬰結局臨床分析.河北醫藥，2014，36:1532-1533.

7 劉學容.第二產程剖宮產并發癥分析.四川醫學，2014，35:690-691.

8 鄒慧清，丁慧青，何春妮，等.第二產程剖宮產時胎頭深嵌取胎方法探討.全科醫學臨床與教育，2014，12:197-198.

9 李英，裴潔松，王雪梅.第二產程剖宮產術中出血152 例臨床分析.現代中西醫結合雜志，2012，21:2876-2877.