中醫藥干預產后抑郁癥的臨床對比研究

蔡香君

產后抑郁癥(postpartum depression，PPD)最早是由Pitt 于1968 年提出的，為產后6 周內首次發病(既往無精神疾病史)，以煩躁、抑郁、悲傷、內疚、激動、沮喪、哭泣、煩躁、焦慮、激惹、應付能力差，對自身及嬰兒健康過度擔心，嚴重者無法自理和照顧嬰兒，甚至出現精神錯亂、幻覺或自殺等一系列癥狀為表現的精神障礙綜合征，具有潛伏發病、不典型抑郁的特點。PPD 的發病涉及生理、心理、社會等多種因素，且目前隨著社會發展，來自環境因素對PPD 的影響越來越大，發病率越來越高，如不及時治療，嚴重影響產婦的身心健康及嬰幼兒的身心健康發育，危害極大。此病可延續到整個產褥期甚至持續到幼兒上學，成為家庭、婚姻、社會的重要問題，受到婦產科學界的普遍關注。西醫多以神經官能癥、癔癥、抑郁癥等治療，采用抗抑郁或心理治療，但由于嬰兒肝腎功能及血腦屏障不健全，神經系統未完全成熟，很容易受到藥物潛在影響，用藥有一定限制。關于中醫藥聯合西醫治療PPD 國內研究也較少。本研究從中醫“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的觀念出發，根據中醫辨證論治的理論治療PPD，并與西醫抗抑郁心理治療進行臨床對照研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年1 月至2014 年3 月于我院婦產科就診的產后抑郁癥患者101 例，隨機分為治療組71 例，對照組40 例。其中治療組年齡21 ～43歲，平均年齡(32.5 ±4.5)歲;初產婦42 例，經產婦29例;剖宮產27 例，順產44 例;足月產69 例，早產2 例;分娩男嬰40 例，分娩女嬰31 例;病程10 d ～1 年，平均年齡(41.6 ±6.7)d。對照組年齡20 ～42 歲，平均年齡(34.5 ±2.5)歲;初產婦25 例，經產婦15 例;剖宮產11 例，順產29 例;足月產39 例，早產1 例;分娩男嬰23 例，分娩女嬰17 例;病程7 d ～9 年，平均(39.7±5.3)d。全部產婦既往均無精神疾病史及腦部外傷史，無智力障礙，自愿參加試驗，小學以上文化程度并能理解測試量表的內容，獨立填寫完成，并配合治療期間停止哺乳。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷:全部病例符合《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD-3)中抑郁癥的診斷標準，且在產褥期發病，漢密爾頓焦慮量表(hamilton depression rating scale，HAMD)24 項評分≥21 分［1］。并排經各系統檢查和實驗室檢查排除器質性疾病、嚴重軀體疾病，有精神病、抑郁癥史，酒精、藥物依賴導致的抑郁癥，入組前2 周內服用相關治療藥物者。

1.2.2 中醫診斷:參照《上海中醫病證診療常規》中“郁證”的診斷，證因情志不舒，氣機郁滯而致病，以抑郁善憂，情緒不寧，或易怒善哭為主癥。辨證為肝郁傷神，心脾兩虛。證見精神抑郁，胸脅作脹，或脘痞，噯氣頻作善嘆息，多慮不解，神志恍惚不安，失眠健忘，多夢易醒，悲憂善哭，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，易汗，納谷不馨。舌淡，舌苔薄白，脈弦細或細弱［2］。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組:予舍曲林50 mg(海南凱健制藥有限公司)，1 次/d，晨服;維生素D 滴劑(膠囊型，每粒含維生素D 400 U，廈門星鯊制藥有限公司)1 粒，每晚1次，口服。同時根據患者的家庭情況、文化水平及心理特點等有針對性的實施認知療法(針對患者分娩前后角色不適應情況，對患者進行教育，使患者明白妊娠和分娩是女性一生中不可回避的事情，也是家庭生活的新里程，并向患者及家屬講解有關新生兒護理喂養、早育、疾病防治以及產后康復等知識，幫助產婦盡快適應母親這一新角色)、行為療法(讓患者體會到不良的情緒對自身、嬰兒及家庭的危害及其深遠影響，通過行為療法改變目前的不良狀態)、松弛療法(可以使機體進入一種松弛狀態，全身肌張力降低、呼吸和心率平穩減慢，患者愉悅舒適)、音樂療法(針對患者選擇適合的音樂，使患者在音樂陪伴下放松心情)［3］。

1.3.2 治療組:除對照組的治療措施外，給患者服用自擬疏肝健脾開心湯。處方:柴胡、川芎各15 g、香附、陳皮、白芍各12 g、黃芪、白術、當歸各9 g、遠志8 g、酸棗仁12 g。煎藥時加大棗3 枚，煎煮2 次合并藥液500 ml，早、晚2 次飯前溫服。

1.4 觀察指標及療效標準 各量表評分均由經專業培訓的指定的醫護人員負責調查，向患者說明調查的目的并經患者同意后發放量表，并囑患者在指定的時間內獨立完成。

1.4.1 愛丁堡產后抑郁量表(the edinburgh postnatal depressionscale，EPDS):該量表是目前應用廣泛的自評量表，包括10 項內容，涉及心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷癥狀的嚴重度，每項內容分4 級評分(0、1、2、3 分)，即從未、偶爾、經常、總是，分值越高說明抑郁程度越嚴重［4］。

1.4.2 癥狀自評量表(SCL-90):由90 個條目組成，每個條目采用5 級評分，個項目均采取1 ～5 級評分，即沒有、很輕、中等、偏重、嚴重，要求患者根據自己近1 周的實際情況回答。包括軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執及精神病性9 個因子，每個因子反映出產婦某方面的癥狀，各因子評分之和為綜合分，分值越高，說明心理健康狀態越差［5］。

1.4.3 HAMD 評分:本量表有17 項、21 項、24 項3 個版本，本研究用24 項版本，各項目采用0 ～4 分5 級評分法，即無、輕度、中度、中度、很重，評價治療前后總分(各項目得分總和)變化。痊愈:HAMD 評分減分率≥75%;顯效:HAMD 評分減分率51% ～75%;有效:HAMD 評分減分率25% ～50%;無效:HAMD 評分減分率不足25%［1］。

1.5 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，計量資料以± s 表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率92.96%，對照組72.5%，治療組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組療效比較 例(%)

2.2 2組HAMD 評分及EPDS 比較 2 組治療后HAMD 評分及EPDS 評分均顯著下降，差異有統計意義(P ＜0.05)，治療組低于對照組(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組HAMD 及EPDS 評分比較 分， ± s

表2 2 組HAMD 及EPDS 評分比較 分， ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 HAMD 評分 EPDS 評分治療組(n =71)治療前 32.37 ±6.79 13.84 ±1.26治療后 5.41 ±2.33* # 8.76 ±1.93* #對照組(n =40)治療前 31.62 ±5.45 13.98 ±1.45治療后 8.08 ±3.11* 11.73 ±2.09*

2.3 2組SCL-90 評分比較 2 組治療后SCL-90 各因子評分均顯著下降，差異有統計意義(P ＜0.05)，并且組間比較治療組也低于對照組(P ＜0.05)。見表3。

表3 2 組SCL-90 評分對比 分， ± s

表3 2 組SCL-90 評分對比 分， ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

SCL-90因子對照組治療組治療前 治療后軀體化 3.27 ±0.63 2.03 ±0.44* 3.19 ±0.58 1.41 ±0.22*#治療前 治療后強迫癥狀 3.53 ±0.74 2.36 ±0.65* 3.56 ±0.62 1.53 ±0.58* #人際關系敏感 3.07 ±0.69 2.17 ±0.53* 3.12 ±0.77 1.25 ±0.37* #抑郁癥狀 3.41 ±0.71 2.14 ±0.61* 3.38 ±0.75 1.45 ±0.39* #焦慮癥狀 3.66 ±0.92 2.06 ±0.59* 3.59 ±0.87 1.62 ±0.51* #敵對情緒 3.22 ±0.83 2.11 ±0.65* 3.18 ±0.76 1.38 ±0.89* #恐怖癥狀 3.03 ±0.41 1.98 ±0.80* 3.29 ±0.68 1.16 ±0.35* #偏執癥狀 3.38 ±0.25 1.88 ±0.43* 3.47 ±1.01 1.29 ±0.43* #精神病性 3.41 ±0.53 1.74 ±0.54* 3.58 ±0.51 1.01 ±0.42* #其他 3.16 ±0.62 1.81 ±0.35* 3.26 ±0.79 1.04 ±0.53*#

3 討論

隨著現代醫學模式由傳統生物醫學模式(biomedical model)向生物一心理一社會醫學模式(biopsychosocial model)的轉變，人們對自身身體健康重視程度的增加，身心疾病也受到高度重視。健康的重視程度日益增加，對社會心理因素影響的認識程度也在加深，身心疾病也受到高度重視。目前在我國，PPD 已經成為嚴重影響產婦及嬰兒健康的問題。據國外相關研究報道，PPD 的平均發生率為13%［6］。鄧秀良等［7］以EPDS 對產婦進行問卷調查顯示寶安區產婦PPD 平均發生率為8.4%。孫桂蓮［8］研究初產婦的產后抑郁發病率為20.56%。產后抑郁的發生受多種因素的影響，主要為:(1)生物學因素:主要為體內激素水平的變化是產后抑郁發生的生物學基礎，包括為雌激素、孕激素的變化。(2)心理因素:產褥期產婦處于脆弱階段，不僅要修養身體、恢復體力，還要承擔母親的角色照顧寶寶，心理狀態嚴重不穩定，對角色不適應。此時產婦的心理素質對抑郁的發生有很大影響。還有研究表明產婦的性格和抑郁的發生有著明顯的關系，性格內向、以自我為中心、成熟度低、敏感、情緒不穩、好強、固執、社交能力差的人群更容易發生產后抑郁［9］。(3)軀體因素:產后軀體的不適，行動不便、無法正常飲食、喂奶困難等增加產后抑郁的發生。有研究結果表明，剖宮產較順產更容易發生產后抑郁［10］。(4)社會因素:如不良分娩結局、家庭支持不良、失業、親人病喪、對嬰兒性別不滿、居住條件惡劣、經濟條件差等都是引發產后抑郁的因素。(5)遺傳因素:有精神病家族史特別是有抑郁癥家族病史的產婦更易發生產后抑郁。產后抑郁癥在治療原則上與一般抑郁癥的治療無異，一般為藥物和心理療法。藥物首選為選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥舍曲林，該藥物為非三環類藥物不作用較強，且不良反應較少，在哺乳期嬰兒血中的濃度通常為不可測到的水平，適用于哺乳期PPD 患者。積極的心理治療可幫助產婦培養自信、樂觀、健康的性格，勇敢面對母親角色轉變過程中遇到的困難，提高處理和應對應激的方法，避免消極應對方式，使患者不良情緒得到有效控制，以積極的心態對待生活、適應社會，從而取得較好的治療效果。

中醫學雖無產后抑郁癥病名，但可歸于郁證的范疇，且也有對該病相關癥狀的記載?！薄夺t宗金鑒·婦科心法要訣》中也有“產后血虛心氣弱，驚悸恍惚不安寧”?！陡登嘀髋啤ぎa后編下卷·怔忡驚悸第三十》指出:“心中跳動不安，為之怔忡。若惕然震驚，心中怯怯，如人將捕之狀，謂之驚悸?！薄薄督{雪丹書·產后上卷·妄見妄言論》日:“產后妄言妄見，由氣血兩虛而神魂無依也?！痹诓∫蛘J識方面，認為:“人以為邪熱在胃之過，誰知是血虛心不得養而然乎?！薄坝蓺庋摚窕隉o依也?！闭J為分娩雖是正常的生理過程，但產婦仍在生產過程中失血耗氣，氣血大傷，百脈空虛，或產后哺乳操勞，心血暗耗，而致氣血兩虛，血不養心，心神易浮。女子以血為本，以肝為用，人之七情由肝支配，也影響肝之疏泄。肝喜條達而惡抑郁，調暢全身氣機，《傅青主女科》載:“婦人有懷抱素惡不能生予者，人以為心厭之也，誰知是肝氣郁結乎。”血虛肝失所養，肝用失和，肝失舒暢之性，則情緒急躁易怒，善太息。脾為后天之本，氣血生化之源，主思而統血，思慮過度，心脾氣血暗耗，不能統于諸臟則倦怠、懶言不語、恍惚、驚悸、喜悲傷欲哭、夜寐不安。如產后所愿不得，或遭精神刺激，過度擔心嬰兒等均可導致產后抑郁癥的發生。在治療上以疏肝健脾、益氣補血為主，且婦人產后多虛多瘀，因此治療中要化瘀，使補而不滯，血暢氣調。處方中柴胡條達肝氣而疏散郁結，白芍養肝斂陰，與柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共為主藥;香附、陳皮疏肝理氣和胃;川芎行氣開郁，活血止脅痛，助柴胡解肝經之郁滯，而增行氣活血止痛之效;黃芪、白甘溫之品健脾益氣，氣血生化有源，則氣旺則血生，則諸脈得養，心脈亦充實，正如《靈樞·決氣》所載:“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”;當歸甘溫，補血養心;酸棗仁、遠志寧心安神。諸藥合用，疏肝理氣，健脾養心，補而不滯，脾胃調和，氣化有源，肝氣條達，而血脈通暢，志定神清而病可自愈。現代研究證實，柴胡抗抑郁的作用機制主要有以下幾個方面:(1)抑制腦中樞內單胺類神經遞質如5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)的再攝取或含量而發揮抗抑郁作用;(2)海馬在學習、記憶、情緒調控等人體活動中具有重要作用，而柴胡皂苷可增加抗凋亡基因Bc1-xL 的表達，具有減少抑郁模型大鼠海馬CA3 區的神經元細胞的早期凋亡，抵抗海馬神經元損傷，增加細胞存活數量，保護海馬神經元的作用;(3)有效提高海馬區神經生長因子，增加腦源性神經營養因子(BDNF)表達，從而發揮抗抑郁作用;(4)調節免疫，清除氧自由基，抑制脂質過氧化反應，柴胡正醇提取部位和水提取部位可提高抑郁大鼠的血清谷胱甘肽過氧化物酶、過氧化氫酶及超氧化物歧化酶活性，增強免疫功能;(5)抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能亢進［11］。香附醇提物能夠明顯提高抑郁小鼠5-HT 和DA 的含量，從而發揮抗抑郁作用［12］。酸棗仁有顯著的鎮靜催眠作用，其成分皂苷A能抑制苯丙胺的中樞興奮作用，延長慢波睡眠的深睡眠階段，改善睡眠質量［13］。

綜上所述，采用疏肝健脾開心湯治療產后抑郁癥，充分發揮中醫藥多中心多靶點的治療優勢，不僅不影響產婦哺乳，無任何不良反應，而且對產婦各方面均有積極的影響，能夠使產婦盡快擺脫抑郁，回歸正常生活，是治療該病的有效方法。

1 中華醫學精神科分會主編.中國提高精神障礙分類與診斷標準.第3版.濟南:山東科學技術出版社，2001.323-325.

2 上海市衛生局主編.上海中醫病證診療常規.上海:上海中醫藥大學出版社，1998.68-69.

3 張志英.個性化心理干預聯合藥物治療產后抑郁癥臨床觀察.中國實用神經疾病雜志，2014，17:103-104.

4 郭念鋒主編.心理咨詢師.第1 版.北京:民族出版社，2011.240-243.

5 曹新妹.常用心理衛生評定量表的評定技術.上海護理，2011，11:91-95.

6 Vliegen N，Casalin S，Luyten P.The course of postpartum depression:areview of longitudinal studies.Harv Rev Psychiatry，2014，22:1-22.

7 鄧秀良，張泉水，侯粵虎.深圳市寶安區產后抑郁癥發病情況及相關因素研究.社區醫學雜志，2014，12:58-60.

8 孫桂蓮.初產婦產后抑郁癥及影響因素的探討.中國醫藥指南，2013，11:188-189.

9 張要珍，張延麗，盧明，等.產婦性格類型與產后抑郁關系的調查研究.山西中醫學院學報，2010，11:5-6.

10 林蘭，楊文慶.不同分娩方式產后抑郁發病狀況比較.福建醫藥雜志，2008，30:25-26.

11 辛義周，李寧，高杰.柴胡抗抑郁的藥理機制研究進展.醫學綜述，2013，19:3285-3287.

12 李英霞，侯立靜，嚴軍，等.近5 年國內外香附化學成分及藥理作用研究新進展.現代中藥研究與實踐，2013，27:80-83.

13 馬驍.淺析酸棗仁藥理作用研究.生物技術世界，2013，7:87.