C-反應蛋白在預測急性重癥胰腺炎中的臨床意義

張彪 冒朋飛 刁鑫鑫

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床上較常見的急腹癥，重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)常引起多器官功能障礙，有著并發癥多和病死率高的特點，與輕癥胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)相比預后大為不同。如果能對SAP 患者進行準確判斷，早期給予臨床干預，可改善預后，影響疾病的轉歸［1］。目前常用的評價AP 嚴重程度的評分系統包括Ranson 評分、APACHE Ⅱ評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)［2］。雖然各種評分能早期準確地評估SAP 的危重程度，但各種評分所涉及的檢查項目較多，操作復雜。C 反應蛋白(C-Reactive protein，CRP)是臨床上用來監測炎癥動態的常用指標，在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升，與多種炎性疾病的發生發展密切相關［3］，指南提指出CRP ＞150 mg/dl可能提示胰腺壞死［4］，CRP 在診斷SAP 方面也有較多報道［5，6］，但尚缺乏CRP 與各種評分間的比較，CRP 是否影響SAP 患者的住院時間也少有報道。我們將85例胰腺炎患者的臨床資料進行了分析，探討CRP 在診斷SAP 的意義，并與其他三種評分作對比，了解CRP是否可以作為一個快速、簡便評估SAP 的指標，并且按照CRP 高低將將SAP 患者分成2 組，研究CRP 與住院時間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011 年1 月至2012 年8 月期間入住蘇州大學附屬第二醫院資料完整的AP 患者臨床資料，記錄患者一般情況、CRP、BISAP 評分、APACHE Ⅱ評分、Ranson 評分共收集85 例，其中男39例，女46 例;年齡15 ～92 歲，平均年齡(51.6 ±18.7)歲;膽源性胰腺炎52 例，非膽源性胰腺炎33 例;MAP 52 例，SAP 33 例;CT 發現胰腺壞死4 例，胰腺假性囊腫4 例，胰腺膿腫1 例，AP 及SAP 診斷均符合中華醫學會消化病學分會胰腺病學組制定的標準及亞特蘭大標準［4，7］。

1.2 數據記錄集分析 將85 例患者分成MAP 及SAP 2 組，對比2 組患者的一般資料及CRP 值，ROC 曲線分析CRP、BISAP 評分、APACHEⅡ評分、Ranson 評分診斷SAP 的曲線下面積，將SAP 以CRP 中位數為界限分成高CRP 組及低CRP 組，對比2 組住院時間。

1.3 統計學分析 應用SPSS 19.0 統計軟件，ROC 曲線由SPSS 軟件繪制，正態分布資料采用t 檢驗，非正態分布資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者CRP 比較 MAP 組CRP(81.3 ±62.1)mg/dl;SAP 組CRP(182.3 ±111.7)mg/dl，2 組相比差異有統計學意義(P =0.022)。見圖1。

圖1 MAP 與SAP 患者CRP

2.2 CRP、BISAP 評分、APACHE Ⅱ評分、Ranson 評分診斷SAP 的ROC 曲線CRP、BISAP 評分、APACHE Ⅱ評分、Ranson 評分診斷SAP 的曲線下面積為0.788(95%CI 0.684 ～0.891)、0.855(95% CI 0.770 ～0.941)、0.902(95%CI 0.830 ～0.973)、0.954(95%CI 0.913 ～0.995);Ranson 評分診斷SAP 最優，CRP 對SAP 有診斷意義。見圖2、表1。

圖2 CRP、BISAP 評分、APACHEⅡ評分、Ranson 評分診斷SAP 的ROC 曲線

表1 CRP、BISAP 評分、APACHE Ⅱ評分、Ranson 評分診斷SAP 的ROC 曲線面積

2.3 SAP 患者中高CRP 組與低CRP 組2 組住院時間對比 以SAP 組CRP 中位數為分界點，分高CRP 組15 例和低CRP 組18 例，高CRP 組住院時間(15.1 ±6.7)d，低CRP 組住院時間(13.3 ±4.2)d，2 組相比差異無統計學意義(P =0.159)，SAP 患者中CRP 的高低和患者住院時間無明顯相關。見圖3。

圖3 SAP 患者中高CRP 組與低CRP 組住院時間對比

3 討論

急性胰腺炎為消化系統中常見的急腹癥，在急性胰腺炎患者中SAP 約占總數的20% ～30%，易引起全身炎性反應，并伴有持續性的器官衰竭，病死率達36% ～50%，如后期合并感染死亡率極高［4］，并常合并急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死甚至胰腺膿腫。因此，早期對AP 患者進行嚴重程度的評估有著至關重要的意義。血清淀粉酶雖然是診斷胰腺炎的重要指標，但其升高程度與疾病的嚴重程度并不平行，不能作為診斷重癥胰腺炎的依據［4］。BISAP 評分、APACHE Ⅱ評分、Ranson 評分及CTSI 評分診斷重癥胰腺胰腺炎各有側重點和優缺點［8］，Ranson 評分最大的缺點在于至少需要48 h 的時間來完成，有一定的時效性，且受治療因素的影響;胰腺炎患者常合并腎功能損害，加之部分患者對造影劑過敏限制了CTSI 評分的應用;APACHE Ⅱ評分在SAP 的診斷、治療、及預后等多個方面都有較為突出的指導意義，但其對并發癥預測能力較弱且操作較為復雜，BISAP 評分在預測器官衰竭、胰腺壞死及死亡風險方面有較強優勢［9］，但不能區分器官衰竭是否呈持續性。一種簡易方便準確性好的診斷方法有待于被挖掘。

本研究使用臨床最常用的炎性指標CRP 來診斷重癥胰腺炎，發現SAP 組血清CRP 值明顯高于MAP組，通過ROC 曲線分析，CRP 診斷SAP、胰腺壞死、胰腺假性囊腫形成 的曲線下面積為0.788、0.705、0.756，說明CRP 在診斷重癥胰腺炎及評估胰腺炎嚴重程度方面有著一定的意義，同時是研究發現在SAP組中患者住院時間并不與CRP 的高低平行，高CRP組與低CRP 組住院時間差異無統計學意義(P ＞0.05)。

除CRP 外，大量研究表明IL-6、紅細胞分布寬度、D-二聚體及紅細胞分布寬度與血小板數目的比值等諸多實驗室結果在預測SAP 及胰腺炎嚴重程度方面有重要意義［10－12］，但其在臨床中的作用有待于進一步的研究和探討。本研究也存在著一些缺陷。在納入樣本時有部分臨床資料不全者被剔除，可能會產生一定的選擇偏倚，希望可以有有大樣本前瞻性研究進一步研究探討CRP 及各種評分在預測SAP 及嚴重程度的臨床意義。

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10 Yao J，Lv G.Association between red cell distribution width and acute pancreatitis:a cross-sectional study.BMJ open，2014，4:e004721.

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12 etinkaya E，enol K，Saylam B，et al.Red cell distribution width to platelet ratio:New and promising prognostic marker in acute pancreatitis.World journal of gastroenterology:WJG，2014，20:14450.