動脈脈搏波與冠心病患者的病變程度及PCI 術后無復流的相關性研究

賈敏 劉軍利 蓋芳 王永賢 周峰

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是目前臨床多發病，在中老年患者中發病率更高，嚴重威脅患者健康。世界衛生組織根據全球該種疾病發病率相關統計數據分析，到2020 年非傳染性疾病將占我國居民死亡原因的79%，其中心血管疾病居于首位，而冠心病在心血管疾病占發病率較高，且冠心病的病變程度越重，危險性越大，導致患者高病死率。動脈僵硬度在冠心病的發生、發展中具有至關重要的作用，動脈僵硬度的改變早于結構改變，是各種心血管事件發生發展的基礎。冠狀動脈造影已成為確診冠心病的金標準，而PCI 術成為治療冠心病的重要手段，然而術后無復流的發生困擾著臨床醫生，而近年研究發現冠心病患者動脈脈搏波(PWV)升高在心血管疾病的預后預測中具有一定作用［1，2］。冠心病患者動脈脈搏波與實行PCI 術后患者的無復流現象是否存在相關性有待研究。本文通過對350 例擬行PCI 術的確診冠心病患者術前測定PWV，旨在研究PWV 與冠狀動脈病變嚴重程度及PCI 術后無復流的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年3 月至2013 年3 月在我院住院的患者350 例，且均符合美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)、美國心臟學會(American Heart Association，AHA)冠心病診療指南中冠心病的確診標準。排除標準:(1)患者年齡超過75歲者;(2)既往曾行PCI 術者;(3)有出血傾向及抗凝禁忌者:出血性腦血管病變、近期外科手術或創傷、近期活動性消化性潰瘍等;(4)有嚴重的心、肺、肝、腎功能不全的疾病，主動脈夾層;(5)未控制的高血壓(收縮壓＞180 mm Hg 或舒張壓＞110 mm Hg);(6)對抗血小板治療不能耐受或過敏者;(7)應用華法林抗凝的患者等;(8)行冠狀動脈造影結果顯示罪犯血管遠段有血流的(TIMI 1 ～3 級);(9)患者行冠狀動脈造影后提示不需要或血管太小等不能行支架植入術。根據患者的PWV 值將患者分為3 組，A 組為PWV1400 以下患者72 例，男40 例，女32 例;年齡45 ～68 歲，平均(56.73 ±11.10)歲;B 組為PWV 1 400 ～1 800 患者136 例，男79 例，女57 例;年齡44 ～69 歲，平均(56.36 ±12.05)歲;C 組為PWV1800 以上患者142例，男86 例，女56 例;年齡44 ～69 歲，平均(57.06 ±11.55)歲。3 組的性別比、年齡、BMI、既往史差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 冠狀動脈病變的劃分標準 通常我們主要觀察冠狀動脈的主干如:左主干、前降支、同旋支和右冠狀動脈。一般認為直徑≥50%的狹窄引起冠心病患者運動中病變血管的血流下降，故將冠狀動脈狹窄直徑≥50%作為有意義的病變;而一般認為≥75%的直徑狹窄是行支架植入術的指針。根據冠心病患者行冠狀動脈造影的結果，將350 例患者分為單支病變組(只有1支冠狀動脈狹窄≥50%)、雙支病變組(2 支冠狀動脈狹窄≥50%、其中至少1 支≥75%)、三支病變組(3 支冠狀動脈狹窄≥50%、其中至少1 支≥75%)。

1.3 無復流的診斷標準 由2 名有經驗的參與介入治療的手術醫師采用血管造影的方法共同判斷術后有無無復流現象，以球囊擴張和(或)支架置入后病變遠段血管心肌梗死溶栓治療臨床試驗TIMI 血流2 級及以下為慢血流或無復流現象。排除影響血流的夾層、血栓、栓塞、痙攣等情況。TIMI 血流分級:0 級:閉塞遠段血管無前向血流;1 級閉塞遠段血管有前向血流，但不能充盈遠段血管床;2 級:3 個以上的心動周期后，病變遠段血管才完全充盈;3 級:3 個心動周期內造影劑完全充盈病變遠段血管。

表1 3 組一般資料比較 例(%)

1.4 方法 在我院確診為冠心病、擬行PCI 的患者350 例，入院后均予以阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg等冠心病二級預防，并入院即檢測PWV。PWV的測量使用日本歐姆龍動脈硬化測定儀，入選患者平臥休息5 ～10 min，雙手置于身體兩側、且保持手心向上，注意正常呼吸并保持全身放松，用袖帶縛于雙上臂及雙下肢踝部，上臂氣囊標志對準肱動脈，下肢袖帶氣囊標志處于下肢內側，心電感應器放置于左側第二肋間。在檢測心電圖和心音圖的同時測量四肢收縮壓、舒張壓，儀器自動測得左右PWV，取兩側PWV 的均值。根據患者PWV 的值，將患者分成3 組，其中PWV 1 400 以下為72 例(A 組)，PWV 1 400 ～1 800 為136例(B 組)，PWV 1 800 以上為142 例(C 組)。根據冠狀動脈造影結果:A 組患者中冠狀動脈單支病變的45例、雙支病變的21 例、三支病變的6 例;B 組中冠狀動脈單支病變的48 例、雙支病變的61 例、三支病變的27 例;C 組中其中冠狀動脈單支病變的27 例、雙支病變的66 例、三支病變的49 例;且無復流的發生:A 組為5 例、B 組為15 例、C 組為24 例。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0 統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 C 組患者的冠狀動脈病變(單支病變、雙支病變、三支病變)發生率較A，B 組患者明顯升高，同時B 組患者的冠狀動脈病變發生率也較A 組患者明顯升高(P ＜0.05)，而A、B、C 組患者PWV 值逐漸升高，說明患者冠狀動脈病變發生率于PWV 值存在一定相關性。見表2。

2.2 C 組患者行PCI 術后無復流的發生率較B 組患者升高，且B 組患者行PCI 術后無復流的發生率較A組患者明顯升高，且3 組患者之間無復流的發生率有明顯統計學意義(P ＜0.01)，即患者無復流發生率于PWV 值存在一定相關性。見表3。

表2 不同PWV 值患者組冠狀動脈病變發生率比較 例

表3 不同PWV 值患者組PCI 術后無復留發生率比較 例

3 討論

無復流［3］是指患者經皮冠狀動脈介入(PCI)術后開通罪犯血管后，患者冠脈原有的狹窄病變處，不存在夾層、血栓、痙攣現象及明顯殘余狹窄等，但是患者冠脈血流卻顯著減慢(TIMI 0 ～2 級)。無復流現象的出現，顯著影響患者冠脈病變疾病的恢復，增加冠心病患者的病死率，研究發現PCI 術后無復流患者的病死率明顯高于血流恢復正常患者。但是目前PCI 術后患者無復流發生的原因尚未完全闡明。近年研究發現無復流患者存在明顯的炎性反應和血管損傷現象，所以近年研究多圍繞炎癥及血管損傷，并認為二者是無復流發生的重要原因。C-反應蛋白是機體內源性代謝產物，近年圍繞其與心血管疾病的發生研究較多，有研究對360 名PCI 患者進行回顧性分析發現，無復流患者C-反應蛋白明顯高于血流恢復患者，所以提出C-反應蛋白可用于無復流的預測［4］，而圍繞炎癥反應與無復流的研究較多，研究表明PCI 術后無復流組患者的白細胞總數和中性粒細胞總數明顯偏高［5］，此外在針對急性心肌缺血再灌大鼠模型的研究發現，其中IL-17和ICAM-1 在無復流大鼠中，二者明顯高于血液恢復組［6］，所以研究認為IL-17 的釋放對ICAM-1 的表達有促進作用;同時冠心病患者血漿sICAM-1 水平增高，而外周血中包括sICAM-1 在內的可溶性黏附分子水平能夠反映內皮細胞膜結合性黏附分子的水平，后者直接參與白細胞與內皮細胞的黏附，從而炎癥細胞、血小板在心肌微循環中的大量黏附聚集，引起無復流/慢血流的發生［7］。研究表明PCI 術后患者，血清中炎性因子表達明顯偏高者，其無復流發生機率明顯高于其他患者［8］;此外置入支架不僅僅是導致PCI 術后患者的炎癥反應加重原因之一，PCI 術后患者心血管損傷導致至周圍的組織，包括心肌組織出現炎性反應［9］，并導致炎性反應蔓延，而持續增高的炎癥反應也加速了同時存在的非罪犯病變的進展，而PCI 術還可以導致內皮損傷加重以及微栓子脫落等多種原因，最終多重原因導致無復流的發生。

PWV 是指脈搏波在動脈系統的兩個既定點間的傳播速度，被認為是能準確反映動脈粥樣硬化程度的早期指標［10］。近年圍繞PWV 與心腦血管疾病的研究逐漸成為熱點，研究發現PWV 在與心腦血管疾病的發展中具有一定指導意義，冠心病高危人群中尤其如此。高IL-17、高Hs-CRP 水平是引起高PWV 的原因之一。有報道認為IL-17、Hs-CRP 等炎性因子是導致動脈壁內的炎癥反應的重要誘因，高IL-17、Hs-CRP 表達導致持續性的炎癥反應，并最終可以誘發纖維增殖性的回應，使得動脈管壁彈性下降，PWV 值升高［11］。而近期研究發現，Hs-CRP 等炎癥因子與PWV 水平也存在一定的聯系，說明炎癥狀態在導致動脈僵硬度也存在一定影響［12］。Nagano 等［13］在一般人群中發現，Hs-CRP 與PWV 水平獨立相關，在已治療的非糖尿病的高血壓患者和血液透析患者中也存在類似現象，且即使是經過年齡校正，這種相關性依然存在。

炎性反應作為缺血再灌注的主要病理生理機制［14，15］，是參與了無復流的發生發展的重要原因。而多項研究表明PWV 的升高與炎癥反應之間存在密切關系，從而PWV 升高可能是冠心病患者PCI 術后無復流的預測因素，為無復流的防治提供一種新的思路。本研究結果顯示隨著PWV 的升高，冠心病冠脈狹窄程度明顯升高，且冠心病患者行PCI 術后無復流的發生率明顯升高。故而PWV 的升高能夠較可靠地評價冠脈病變的嚴重程度，可以作為臨床上篩選冠心病患者的常規手段之一;也可以用作冠心病患者冠脈嚴重程度的評價依據，而且對于可能發生無復流的高危患者有重要提示。目前針對PWV 升高與PCI 無復流的相關性研究報道較少，同時其病理機制還有待進一步研究;本項研究通過臨床病例統計分析發現隨著PWV升高與PCI 無復流存在相關性，為下一步探討PWV 升高與PCI 無復流相關性病理機制的研究奠定了一定臨床基礎，有利于與解釋二者的病理基礎，為臨床提供新的評價指標提供了新的思路。

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