全麻拔管期間應用右美托嘧啶對甲狀腺手術患者的影響

黃文斌 付樂榮 王煥彬

氣管插管插、拔管是全麻過程中的重要環節，且拔管更易引發嗆咳、心血管變化等不良反應，使患者不適感加重，嚴重者可危及生命［1］。右美托嘧啶(Dexmedetomidine，DEX)是一種高選擇性α-2 腎上腺能受體激動劑，具有較強的鎮痛、抑制交感活性等藥理特點，在部分手術全麻拔管期間得到了廣泛應用［2］。為分析甲狀腺手術患者在全麻拔管期間應用DEX 的影響，筆者選取2010 年12 月至2012 年12 月收治的174 例甲狀腺手術患者進行了分組分析，本文將研究過程與結論報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010 年12 月至2012 年12月收治的174 例甲狀腺手術患者，其中86 例甲狀腺腺葉切除，88 例甲狀腺癌根治術，男69 例，女105 例;年齡39 ～65 歲，平均(52.0 ±7.4)歲;體重指數(BMI)19.3 ～24.6 kg/m2，美國麻醉醫師協會(ASA)分級［3］:Ⅰ級94 例，Ⅱ級80 例。排除:(1)合并免疫性疾病或心、肝、腎等重要臟器官損傷;(2)困難插管;(3)精神病史。在患者簽署知情同意書后，按照隨機數字表將其分為觀察組及對照組，每組87 例，2 組患者年齡、性別比、BMI 及ASA 分級等指標比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉誘導:2 組患者入室后均接受血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)監測，并開放靜脈通路。自靜脈通路注射麻醉藥物:咪達唑侖(0.04 mg/kg)、芬太尼(4 μg/kg)、苯巴控異丙酚(3.5 μg/kg)、順苯磺酸阿曲庫銨(0.2 mg/kg)，誘導完畢后給予經口氣管插管，連接麻醉機及通氣設備，行機械通氣。

1.2.2 麻醉維持:設定潮氣量為6 ～8 ml/kg、RR 10 ～14 次/min、呼氣末二氧化碳分壓35 ～45 mm Hg、吸呼比1∶2，對異丙酚、瑞芬太尼進行靶控輸注，維持麻醉狀態，并定時推注順苯磺酸阿曲庫銨，以維持肌肉松弛度，保持患者腦電雙頻譜指數(BIS)在40 ～60，若BIS超出上述范圍，則及時給予血管活性藥物［4］，以保持患者各項生理指標穩定。

1.2.3 麻醉恢復:術畢前10 min 按照患者分組給予相應藥物微泵注射:觀察組接受2 μg/ml DEX 注射，注射量為0.5 μg/kg，持續10 min;對照組接受2 μg/ml 0.9%氯化鈉溶液注射，注射量同觀察組，持續10 min。待患者出現自主睜眼、意識恢復、自主呼吸恢復且潮氣量＞6 ml/kg等拔管指征后［5］，可拔除氣管插管。

1.3 觀察指標 (1)比較2 組患者手術時間、睜眼時間及拔管時間;(2)觀察2 組患者麻醉前(T0)、麻醉恢復前(T1)、DEX 或0.9%氯化鈉注射后(T2)、拔管時(T3)、拔管后1 min(T4)、拔管后(T5)各時期HR、BP、SpO2等指標變化;(3)觀察2 組患者術后1 ～4 h 舒適評分(BCS)及視覺模擬評分(VAS)變化［6］，分析其疼痛程度，BCS 評分:0 ～4 分，0 分為持續疼痛，1 分為咳嗽時嚴重疼痛，2 分為咳嗽時輕微疼痛，3 分為吞咽、深呼吸無痛但咳嗽疼痛，4 分為咳嗽時無痛，VAS 評分:0 ～10分，0 分為無痛，10 分為不可承受的劇痛;(4)比較2 組患者術后嗆咳、惡心、嘔吐、心動過緩、低血壓等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0 統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以± s 表示，采用t 檢驗、F檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 2 組患者手術時間、睜眼時間及拔管時間差異無明顯統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組患者手術情況比較 n =87，min， ± s

表1 2 組患者手術情況比較 n =87，min， ± s

組別 手術時間 睜眼時間 拔管時間觀察組129.5 ±35.7 5.9 ±3.1 6.2 ±0.9對照組 136.4 ±37.9 6.0 ±2.8 5.8 ±0.7 t 值0.159 0.027 0.325 P 值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 生理指標變化 2 組患者T3、T4 均見HR、收縮壓升高，對照組升高更為明顯(P ＜0.05)，其各項生理指標在T5 均恢復麻醉前水平。見表2。

表2 2 組患者麻醉各時期生理指標變化 n =87，± s

表2 2 組患者麻醉各時期生理指標變化 n =87，± s

注:與T0 比較，* P ＜0.05;與觀察組比較，#P ＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 F 組內 F 交互HR 觀察組 72 ±7 71 ±8 62 ±10* 81 ±9* 71 ±9*76 ±7 10.662 31.520(次/min) 對照組 71 ±8 71 ±7 73 ±11 96 ±13* # 84 ±10* # 75 ±6 15.371 t 組間 0.274 0.339 1.208 11.583 10.699 0.173收縮壓 觀察組 127 ±16 116 ±12 96 ±10* 110 ±15* 121 ±19 120 ±18 9.273 33.630(mm Hg) 對照組 126 ±15 112 ±11 117 ±12 143 ±23* # 138 ±18* # 122 ±16 19.205 t 組間 0.183 0.297 0.538 9.276 18.509 1.062舒張壓 觀察組 71 ±8 67 ±6 67 ±7 68 ±7 73 ±9 81 ±10 1.252 1.517(mm Hg) 對照組 70 ±7 71 ±7 70 ±6 90 ±10 83 ±9 82 ±9 1.936 t 組間 0.409 0.964 1.038 0.776 0.295 0.184 SpO2 觀察組 99 ±1 100 100 96 ±3 96 ±3 98 ±2 0.952 1.274(%) 對照組 98 ±2 100 100 94 ±5 98 ±2 98 ±1 1.903 t 組間0.697 0.000 0.000 0.295 0.376 0.192

2.3 疼痛程度 觀察組術后1 h BCS 評分顯著高于對照組，其VAS 評分顯著低于后者(P ＜0.05)，隨時間變化，對照組BCS 評分逐漸上升，術后4 h 2 組患者BCS 評分差異無明顯統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

2.4 不良反應 觀察組嗆咳、惡心、嘔吐發生率低于對照組，其心動過緩、低血壓發生率高于對照組(P ＜0.05)。見表4。

表3 2 組患者術后BCS 及VAS 評分比較 n =87， ± s

表3 2 組患者術后BCS 及VAS 評分比較 n =87， ± s

注:與術后1 h 比較，* P ＜0.05;與觀察組比較，#P ＜0.05

指標 組別 術后1 h 術后2 h 術后3 h 術后4 h F 組內 F 交互BCS 觀察組 3.25 ±0.71 2.96 ±0.66 2.61 ±0.53* 2.18 ±0.40*2.138 9.252(分) 對照組 1.48 ±0.35# 1.76 ±0.50# 1.94 ±0.71* # 2.31 ±0.90* 6.337 t 組間 9.275 5.360 6.297 0.509 VAS 觀察組 0.93 ±0.71 1.73 ±0.90 1.65 ±0.78* 0.88 ±0.65 2.369 8.297(分) 對照組 3.19 ±0.86# 2.96 ±0.73# 2.58 ±1.05# 1.40 ±0.59* # 4.660 t 組間6.337 7.218 5.035 6.029

表4 2 組患者不良反應對比 n =87，例(%)

3 討論

全麻拔管時期是圍術期危險性最高的時段，主要由于此時患者麻醉藥物濃度降低、麻醉維持作用減弱，而拔管時對交感神經的刺激可誘發腎素-血管緊張素-醛固酮系統興奮，使得兒茶酚胺大量分泌，導致患者出現劇烈的循環系統變化，誘發心血管事件，嚴重影響患者的生存質量［7］。DEX 通過促進α2A 腎上腺素受體激動劑，可起到鎮靜、抗焦慮作用，在全麻拔管期得到了廣泛應用，但隨著DEX 應用率的增加，其對患者造成的影響也時有報道［8］，為探究DEX 對甲狀腺手術患者全麻拔管期間的影響，筆者做了此次研究。

研究發現，2 組患者手術時間、睜眼時間及拔管時間差異無明顯統計學意義(P ＞0.05)，可見DEX 對患者睜眼及拔管時間無明顯影響，顯示其無明顯呼吸抑制作用，而觀察組術后1 h BCS 評分顯著高于對照組，其VAS 評分顯著低于后者，隨時間變化，對照組BCS 評分逐漸上升，術后4 h 2 組患者BCS 評分差異無明顯統計學意義(P ＞0.05)，可以發現，觀察組接受DEX 推注后，可獲得更為優秀的術后鎮痛效果，并取得較好的舒適度，鎮靜效果良好。隨著甲狀腺手術患者圍拔管期麻醉深度的降低，氣管插管對其氣道的刺激表現逐漸明顯，使得患者易出現嗆咳，影響患者的呼吸功能，嚴重者會出現惡心、嘔吐甚至影響手術創面的愈合，由于甲狀腺手術入路靠近氣道，氣道刺激反應對患者的影響更為明顯［8］，因此，在圍拔管期控制患者的不良反應是保證手術效果的關鍵，本例觀察組嗆咳、惡心、嘔吐發生率低于對照組，其機制為:DEX 可抑制咳嗽反射弧中感受器及神經中樞，使得感受器對氣道刺激的感知能力下降，同時神經沖動的傳輸亦受到影響，從而抑制了咳嗽反射的完成［9］，有效避免了嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應的發生，但筆者也發現，觀察組心動過緩、低血壓發生率高于對照組，這與DEX的鎮靜機制有關，DEX 在鎮靜過程中對去甲腎上腺素、交感神經系統的抑制及對血流動力學的改變使得患者迷走神經系統活性增強，而患者自身代償反應使得HR、BP 得到降低，以維持心肌供氧穩定，同時，顧美蓉等［10］發現，DEX 的鎮靜過程對QT 間期存在縮短效果，也是導致心動過緩的重要因素，但總體而言，DEX導致的不良反應發生率較低且經對癥治療后即可較快緩解，對其生存質量無明顯影響，安全性良好。此外，筆者還發現，2 組患者T3、T4 均見HR、收縮壓升高，對照組升高更為明顯(P ＜0.05)，其各項生理指標在T5均恢復麻醉前水平，說明應用DEX 后患者拔管刺激反應更小，使得其兒茶酚胺分泌、釋放均得到控制，有利于降低患者的疼痛感，并減少拔管期的心血管反應。

綜上所述，甲狀腺手術患者全麻拔管期間應用DEX 可獲得較好的鎮痛、鎮靜效果，能夠有效降低嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應發生率，增加患者術后舒適度，對于DEX 應用后帶來的心動過緩、低血壓等不良反應，可予以補液等常規治療糾正，安全性良好。

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10 顧美蓉，張兆平，房寧寧，等.右美托咪定對全麻蘇醒拔管期不良反應的影響.實用醫學雜志，2012，28:988-990.