目標性監測在控制ICU呼吸機相關性肺炎中的效果分析

郁燕華 倪芳穎* 沈 波

ICU是重癥病人集中治療的場所，由于患者病情危重，免疫力低下，侵入性操作多，是醫院感染發病率最高的科室，醫院感染的發生率為20．0% ～30．0%［1］。呼吸機相關性肺炎(Ventilator－ Associated Pneu－monia，VAP)是指患者在應用機械通氣治療48小時后或者停用機械通氣拔出人工氣道48小時內所發生的肺實質感染性炎癥［2］。有研究發現一旦患者發生VAP，其致死率和致殘率是一般ICU患者的10～20倍［3］。為了降低ICU呼吸機相關性肺炎的發生率，我院對2011年1月至2014年12月入住綜合ICU和外科ICU使用呼吸機的患者進行呼吸機相關性肺炎的目標性監測，針對監測過程中發現的問題，及時采取必要的干預措施。通過目標性監測，我院綜合ICU和外科ICU呼吸機相關性肺炎的感染率呈逐年下降趨勢，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 監測對象 2011年1月至2014年12月入住我院綜合ICU和外科ICU并且使用呼吸機的患者。

1．2 監測方法

1．2．1 醫院感染管理部門制定目標性監測方案，對被監測科室和參與監測的醫務人員進行相關培訓，使其掌握正確的監測方法。

1．2．2 由杭州某公司研發《杏林醫院感染實時監控系統軟件》(以下簡稱《監控系統軟件》)自動監測ICU日志，內容包括新入住ICU的人數、在ICU的人數、出ICU的人數、使用呼吸機的天數等。

1．2．3 利用《監控系統軟件》抓取感染的陽性指標，包括患者的體溫、呼吸機使用和停止的時間、痰培養、血常規、影像檢查、抗生素使用情況等，并自動生成預警。醫院感染管理專職人員根據預警信息查閱病歷，到科室跟隨醫生查房，和臨床醫生溝通，分析VAP發生的危險因素。發現VAP病歷，臨床醫生可通過《監控系統軟件》主動上報。院感監測專職人員也可通過《監控系統軟件》將院感信息傳遞給臨床，達到實時溝通的效果。

1．2．4 院感監測人員根據監測結果，及時查找相關危險因素，督查指導臨床醫務人員對監測患者實施前期干預措施。

1．3 評價方法

1．3．1 VAP的診斷標準。參照中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》［4］確定VAP的診斷標準。使用呼吸機≥48小時或撤除機拔管后48小時內，X線胸片提示肺部出現新的或進行性增大的肺部浸潤性病變，同時具備下列條件之一:(1)肺部實變體征和/或肺部聽診可聞及濕羅音;(2)血白細胞數升高，＞10．0×109/L;(3)發熱，體溫≥37．5℃;(4)呼吸道出現大量膿性分泌物，分泌物培養出新的病原菌。

1．3．2 VAP評價內容和計算方法。將ICU日志的相關數據、VAP病歷輸入由北京某研究所研發的《醫院感染監控管理系統2．0》，統計出ICU的呼吸機使用率、呼吸機相關性肺炎的感染率。

ICU呼吸機使用率=ICU患者使用呼吸機日數/ICU患者住院總天數×100%;

ICU患者VAP千日感染率=VAP例數/ICU患者使用呼吸機天數×1000‰。

2 結果

通過目標性監測，我院綜合ICU和外科ICU呼吸機使用率(見表1)、呼吸機相關性肺炎的感染率均呈逐年下降趨勢(見表2)。

表1 ICU呼吸機使用情況

表2 ICU呼吸機相關性肺炎發生情況

3 討論

3．1 VAP目標性監測的臨床意義 目標性監測是最大限度地集中感染預防與控制資源，針對高危人群、高危侵入性操作、高發感染部位等內容，采取連續系統收集分析資料的監測方法。相對于全面綜合性監測，目標性監測具有更準確、更完整、更強目的性和節省人力、物力和時間的優勢。開展ICU呼吸機相關性肺炎的目標性監測，不僅能實時監控VAP的發生，及時查找相關危險因素，盡早采取有針對性的預防措施，而且能提高感染監控人員與ICU醫生、護士的主觀能動性和雙向互動，提高各項預防控制措施的執行率。可以說ICU呼吸機相關性肺炎目標性監測的開展對于降低ICU呼吸機相關性肺炎的發生率，提高危重患者的治愈效果有重要意義。本組資料顯示，開展ICU呼吸機相關性肺炎的目標性監測后，呼吸機的使用率和VAP的感染率均呈下降趨勢。

3．2 呼吸機相關性肺炎的高危因素 (1)病情危重:入住ICU的患者病情都比較危重，存在嚴重的呼吸、循環等功能障礙，從而導致全身各系統功能異常，免疫功能受損，易引起各種病原菌的感染。(2)機械通氣:患者進行機械通氣時，氣管插管直接進入患者的呼吸道，破壞了口咽的天然屏障作用，口咽部的定植菌下漏、誤吸，經消化道口腔—下呼吸道感染等因素綜合作用導致VAP［4］。機械通氣是創傷性治療，破壞了呼吸道正常的生理結構和功能，損傷了呼吸道粘膜對致病菌的清除作用。(3)大量廣譜抗生素的使用:ICU患者由于病情危重常合并感染，因此需要盡早使用大量廣譜抗生素，而頻繁使用廣譜抗生素更易產生耐藥菌，加上患者免疫力下降，增加VAP的發生率。(4)交叉性感染在醫院內時有發生:對于接受呼吸機治療的患者來說，被病原菌污染的空氣、水、醫務人員的手、各種檢查、治療儀器都是引起患者下呼吸道感染的主要原因之一。總之呼吸機相關性肺炎的危險因素除了患者的年齡、基礎疾病、住院時間、插管時間外，病房的環境、呼吸機管道的管理、醫療器具、物品及醫務人員等均是導致感染的重要原因［5］。

3．3 VAP的預防控制措施 (1)有條件時盡量將患者安排在單間，沒有單間時避免與嚴重感染患者同處一室，病房門處于關閉狀態，以保證病房層流的凈化效果。每天用500 mg/L含氯消毒劑對病房環境、物表消毒2次。(2)在病情允許下，采取半臥位，將床頭抬高30°～45°，定時翻身拍背，促進痰液排出，減少誤吸和返流的機會。(3)掌握正確的吸痰方法。氣管插管患者定時作聲門下分泌物吸引，氣管內吸痰嚴格執行操作規程，防止污染，盡可能采用密閉式吸痰。(4)認真做好口腔護理，每6小時用0．2%的氯已定做口腔護理。(5)做好呼吸機管道的護理，使用人工鼻。盡量使用一次性呼吸機管道，每周更換，有污染時及時更換;不是一次性的呼吸機管道送供應室清洗并高水平消毒。氣管切開患者的內套管每8小時高水平消毒1次。冷凝水要及時傾倒，防止倒流入管道內。呼吸機濕化罐、氧氣濕化瓶內的濕化液采用無菌注射用水，并每天更換。(6)支氣管鏡的管理。在ICU做支氣管鏡的前后，要根據《軟式內鏡清洗消毒規范》嚴格做好支氣管鏡的清洗消毒，并做好記錄。夜間急診后立即清洗，將支氣管鏡浸泡在1∶200的酶液中，防止分泌物干結造成清洗不凈而存在呼吸道感染的危險因素。(7)嚴格執行手衛生規范，防止人為因素的病原菌傳播。(8)發生或懷疑VAP，及時正確留送微生物標本。(9)每天評估。每天對患者進行觀察，評估是否有必要繼續機械通氣，做到盡早拔管，減少呼吸機使用天數。有文獻報道，機械通氣時間每延長1天，發生肺部感染的危險將增加1%［6］;每天評價干預措施的效果。

3．4 持續培訓 將手衛生、消毒隔離技術、口腔衛生評估、插管拔管的指征等內容作為預防VAP的重要培訓內容，加強對干預措施效果的管理。有效的干預過程也是對醫務人員VAP相關知識的培訓過程，這樣既調動了醫務人員的主觀能動性，同時又做到了醫院感染專職人員對ICU醫務人員面對面培訓，不斷改進相應的干預措施。

1 沈燕．目標性監測在重癥監護病房呼吸機相關性肺炎監控中的應用研究［J］．護理與康復，2010，9(12):1017 －1019．

2 孫彩霞．ICU呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理對策［J］．中華醫院感染學雜志，2013，23(5):1007 －1009．

3 李惠平，鐘捷英，蔡惠霞，等．ICU呼吸機相關性肺炎目標性監測效果分析［J］．國際醫藥衛生導報，2012，18(15):2278 －2280．

4 中華醫學會呼吸病學分會．醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］．中華結核和呼吸雜志，1999，22(4):201 －203．

5 林慧心．重癥監護病房呼吸機相關性肺炎目標性監測效果分析［J］．中國醫藥科學臨床研究，2012，9(2):173 －174．

6 黃彬，薛福英，謝建忠，等．腫瘤患者ICU呼吸機肺炎危險因素分析［J］．福建醫藥雜志，2012，34(1):137 －139．