連續硬膜外阻滯在分娩鎮痛中的應用

尤慧娟，高尚龍

(安徽省宿州市立醫院，安徽宿州 234000)

分娩時的劇烈疼痛可以導致體內一系列神經內分泌反應，使產婦發生血管收縮，胎盤血流減少，酸中毒等，對產婦及胎兒產生不良影響，進而影響經陰道分娩過程和結局［1］。分娩鎮痛已成為產科文明的重要標志之一，在發達國家，分娩鎮痛率高達85%，剖宮產率不足20%;在我國，據統計分娩鎮痛率平均不到1%，但剖宮產率達到50%，甚至更高。為減輕分娩疼痛，減少社會因素剖宮產及因分娩劇痛導致的異常產程，越來越多的醫院采用了各種分娩鎮痛的措施來降低分娩疼痛，提高經陰道分娩率［2］。本研究對100例采用連續硬膜外阻滯分娩鎮痛的孕婦進行分析，以了解分娩鎮痛在臨床中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究隨機選取2012年7月—2013年12月間在我院待產并未采取連續硬膜外阻滯鎮痛方式分娩的100例初產婦作為對照組，采用連續硬膜外阻滯鎮痛分娩的100例初產婦作為觀察組。分娩前兩組經陰道評估無明顯頭盆不稱，均可經陰道試產。產婦的年齡、身高、體重、孕周、估計胎兒大小無統計學差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般情況的比較

1.2 實施方法 觀察組在宮口開大2.5～3.0 cm時，由有經驗的醫師評估目前有無陰道分娩禁忌，且孕婦本人及家屬均要求實施分娩鎮痛。首先建立靜脈通道，孕婦左側臥位，從L2-3或L3-4椎間隙進針，硬膜外穿刺成功后注入1.5%的利多卡因3～5 mL作為實驗量，觀察5 min無不適反應，給予0.125%羅哌卡因+芬太尼(1 mg·L-1)混合藥液推注8～12 mL，接硬膜外自控鎮痛泵內含同濃度藥液，維持量4～6 mL·h-1，鎮痛效果不滿意時產婦可自控，按壓一次藥液入量0.5 mL，鎖定時間15 min，同時使用氧流量為2 L·min-1的常規鼻導管進行吸氧。宮口開全后關閉鎮痛泵，胎兒娩出后如需縫合會陰切口，再打開鎮痛泵。對照組僅給予常規心理護理、正常觀察產程進展及助產接生。

1.3 觀察指標 鎮痛期間應用心電監護儀及胎心監護儀全程密切監測孕婦心率、脈搏、血壓、血氧飽和度、心電圖、胎心、宮縮。最后對兩組產婦鎮痛效果、產程時間、分娩方式及產后產婦、新生兒情況進行對比分析。

1.4 統計學分析 采用SPSS10.0軟件統計分析數據，計量資料的組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用常規或校正卡方檢驗及Fisher’s確切概率法，當P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

采用硬膜外阻滯分娩鎮痛的產婦生命體征穩定，未發現明顯的低血壓、心動過緩、低氧血癥等不良反應。觀察組在應用硬膜外阻滯后疼痛感覺明顯緩解，有84例孕婦效果良好，疼痛感覺明顯減輕;12例效果一般，但反映疼痛有緩解，能忍受;4例無明顯效果，有效率達96%，而對照組產婦全部表示經歷了前所未有的痛苦。觀察組縮宮素使用率上升及第一產程的活躍期時間縮短明顯，差異均有顯著性(P＜0.05)，而兩組在剖宮產率、第二產程時間、羊水污染發生、產后出血量、新生兒評分方面比較并無顯著性差異(P＞0.05)。見表2～4。

3 討論

分娩是一個生理過程，但分娩的疼痛是人類難以忍受的疼痛之一，多數孕婦因為懼怕疼痛，精神緊張，疲勞，對疼痛更加敏感，容易出現不協調性宮縮，影響產程進展，甚至導致胎盤血供減少，造成胎兒缺氧［3-4］。還有一些孕婦因為對分娩疼痛的恐懼，選擇了剖宮產。采用合適的分娩鎮痛方法有利于提高自然分娩率。

表2 兩組使用催產素、分娩方式、羊水污染及產后出血情況比較/例

表3 兩組經陰道分娩者產程時間及產后出血情況比較

表4 兩組新生兒出生后Aparga評分情況的比較

分娩中疼痛主要來自子宮收縮、宮頸擴張、盆底組織受壓、陰道擴張和會陰伸展，其主要感覺神經傳導至胸10～骶4脊神經后，經脊髓上傳至大腦痛覺中樞，因此陰道分娩鎮痛需將神經阻滯范圍控制在胸10～骶4之間。本研究中通過于L2-3間隙或L3-4間隙施行硬膜外阻滯，使羅哌卡因及芬太尼混合藥液擴散到脊神經根，阻斷或減輕產程中因產道擴張、子宮收縮及皮膚黏膜傷口引起的疼痛傳導，故而起到良好的鎮痛作用。

硬膜外鎮痛的安全性及對產程和母嬰的影響一直受到關注。大多數孕婦及家屬對于實施分娩鎮痛有所顧慮，寧可強忍疼痛。硬膜外阻滯分娩鎮痛中麻藥劑量僅相當于剖宮產術麻藥的1/20～1/10，極少數患者可能會出現下肢感覺異常，頭部或腰部酸痛，但短時間內均可自然消失［5-7］。本研究中發現觀察組使用催產素的機會明顯高于對照組，說明硬膜外阻滯對產婦的產力有可能帶來一定的影響，但加強宮縮處理后陰道助產率并未增加［8］。臨床研究表明，硬膜外鎮痛起效快，無運動阻滯，對子宮胎盤血運無影響，可以縮短活躍期，提高順產率，并不會增加剖宮產率［9-11］。

本研究發現分娩鎮痛并沒有增加羊水污染發生率、產后出血量、新生兒窒息率，說明此操作是安全可靠的［12-14］。觀察組應用分娩鎮痛的時機基本都在活躍期(宮口擴張≥3 cm)，明顯緩解孕婦煩躁、不良情緒及強迫體位，更容易配合助產人員，顯著縮短產程。當部分孕婦因出現異常情況而需要轉為剖宮產時，只需直接通過留置的硬膜外導管增加給藥來進行手術麻醉，節省了手術前準備時間。

綜上所述，連續硬膜外阻滯應用于分娩鎮痛是安全有效的，值得推廣。成功施行安全有效的硬膜外分娩鎮痛的要點包括要有經驗豐富的產科醫護人員能嚴格掌握分娩鎮痛的適應證、開始時機、準確觀察產程進展;還要有經驗豐富的高年資麻醉醫師成功的麻醉;并要取得孕婦及其家屬的知情同意理解，要明白施行分娩鎮痛是為了減輕疼痛感，更好的有利于陰道分娩，但不等于一定能夠陰道分娩。

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