叉狀鎖定接骨板治療Pilon骨折療效分析

趙金平，謝文偉，姚漢剛，余占洪，李再學

(廣東省東莞市第三人民醫院，廣東東莞 523326)

脛骨Pilon骨折一般是指脛骨遠端1/3波及脛距關節面的骨折，脛骨遠端關節面嚴重粉碎，骨缺損及遠端松質骨壓縮。常合并有腓骨下段骨折(約75% ～85%)和嚴重軟組織挫傷［1-2］。2012年9月至2014年6月廣東省東莞市第三人民醫院采取叉狀鎖定接骨板治療22例Pilon骨折患者，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男性患者15例，女性患者7例;年齡為20～61歲，平均年齡為(37.8±7.3)歲。致傷因素包括交通事故傷13例，高處跌落傷7例，重物砸傷2例。按Ruedi-Augower分型［3］，其中Ⅱ型8例，Ⅲ型14例。

1.2 手術方法 在手術之前采取X線片對踝關節正側位進行拍攝，特殊情況時采取踝關節CT，對骨折移位情況給予仔細觀察。在臨床手術的時候首先對腓骨骨折進行復位與固定，采取腓骨下端后外側作為切口，復位以后采取腓骨遠端解剖型鋼板進行內固定。對伴有脛腓關節脫位的患者采取脛腓關節復位和螺釘固定，之后采取脛骨遠端前內側作切口(弧形)，近端在脛骨后緣向遠端彎向內踝前側，下緣在脛距關節以上，保證和腓骨切口之間距離大約有6～7 cm。將皮下組織、小腿橫韌帶以及深筋膜完全切開，把脛前肌腱牽引向內側骨膜外，不要全部剝離，將骨折端充分暴露在手術視野當中，將脛距關節囊完全切開，將脛骨下端關節面骨折充分暴露在手術視野當中，以距骨關節面當中的弧度當做“模板”整復脛骨關節面，要從后向前以及從外向內進行復位。脛骨前外側骨折大部分和前脛腓韌帶相連，后唇骨折塊利用深橫韌帶以及脛腓韌帶連在外踝。在直視之下采取克氏針對關節面骨塊進行撬拔復位，同時給予臨時固定，克氏針應該避開鋼板部位，特殊情況下采取螺釘固定較大的骨折塊，在復位的時候盡可能對骨膜和軟組織進行保護，C型臂X線機透視復位滿意后，根據脛骨骨折類型和皮膚軟組織條件，采取脛骨叉狀鎖定接骨鋼板內固定。術后將患肢抬高，48 h后行足趾和踝的主被動活動，抗炎、消腫治療3～7 d。待骨折端骨痂生長良好以后逐漸進行負重鍛煉，通常在臨床手術后8～12周進行。

1.3 療效判定標準 根據 Mazur評價標準［4］，分為優、良、可、差4個等級。優:92分以上，踝關節沒有腫痛、走路姿勢正常，活動自如，X線片顯示骨折解剖復位，踝穴正常。良:87～92分，踝關節輕度腫脹、疼痛，走路姿勢正常，活動程度可以是正常的75%。X線片顯示骨折解剖復位，踝穴正常。可:65～86分，在活動的時候出現疼痛，活動程度只有正常的一半，走路姿勢正常，X線片顯示內踝骨折向前后或者向下移位2～5 mm，側面移位1 mm，外踝骨折移位5 mm以內，距骨移位1 mm以內，脛骨前后緣骨折片移位在3 mm以內。差:65分以下，在靜息或者行走的時候出現疼痛，活動程度是正常的一半以下，跛行以及踝關節腫脹明顯，X線片顯示骨折移位較差。

2 結 果

本組22例全部獲得隨訪，隨訪時間為3～22個月，平均隨訪時間為(12.3±2.2)個月。根據Mazur評分方法進行判定，優13例，占總體的59.1%;良6 例，占總體的27.3%;可2例，占總體的9.1%;差1例，占總體的4.5%，優良率為86.4%。22例患者X線攝片后的結果顯示，骨折解剖復位，踝穴正常。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 Pilon骨折術前正側位X線片

圖2 叉狀鎖定接骨板內固定術后正側位X線片

3 討 論

Pilon骨折最常發生于高處墜落、車禍、滑雪或絆腳前摔。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力是脛骨遠端關節面骨折的主要原因。最為明顯的特點就是踝關節脛骨遠端負重面出現破裂，然而踝關節是人體當中最大的負重關節，一旦沒有對骨折進行有效復位，會造成關節炎和踝關節僵直等相關并發癥。這種疾病的發病機制是作用力利用距骨到達脛距關節頂部的軸向擠壓力所致。根據近幾年的研究表明，這種疾病必須要采取臨床手術治療，可是在臨床手術以后會出現各種各樣的并發癥，其中包括關節炎、皮膚壞死以及鋼板外露等［5］。Pilon骨折的治療歷來爭議較多，焦點在于對脛骨骨折的固定方式和手術時間的選擇，出現此現象除了骨折本身因素外，更重要是因為骨折固定不牢和植骨量不夠，骨折處復位不良及沒有堅強的固定造成骨折面塌陷。脛骨遠端血液供應較差，皮膚軟組織不能完全覆蓋，無法保證血液運行通暢，并且大部分為高能量損傷，并伴有一定程度的軟組織損傷，然而急于采取手術會造成軟組織受損嚴重，手術以后容易引發各種并發癥。所以，首先要清理創面，采取石膏固定，將患肢抬高，等到患肢消腫以后再采取手術治療，這樣可以使手術以后發生感染的概率明顯減小。

Pilon骨折臨床手術應該遵循以下幾點治療原則:a)腓骨長度完全恢復。b)脛骨關節面解剖重新構建。c)干骺端骨缺損植骨。d)脛骨支持內固定，并且要有效保護好骨以及軟組織活力。在臨床治療合并腓骨骨折的脛骨Pilon骨折當中，對腓骨的固定較為關鍵，不但可以將下肢長度得以完全恢復，同時對距骨外側半脫位導致的踝關節不穩起到一定的阻礙作用，并且還能夠通過下脛腓韌帶對其骨折端進行牽引，便于在臨床手術當中對其關節面進行復位［6］。Pilon骨折的治療遵循AO/ASIF組織的切開復位內固定原則，至今仍有重要的指導意義。如今的觀點認為，只要關節面粉碎不嚴重均應行切開復位內固定術。

叉狀鎖定接骨板作為一種新型鋼板問世以來，適用于各型Pilon骨折的固定，特別是后踝骨塊較大者。同時，內踝骨折是該鋼板固定的另一優勢。該鋼板形狀為叉狀，不需再塑形，為有限接觸鋼板，降低了遮擋效應，不必將骨折端全部暴露。骨折端和附近血運不被破壞，周圍軟組織得到有效保護，該接骨板橫板對骨折塊牢固固定，避免關節面骨折塊塌陷，有利于關節面的平整和骨折的愈合。另外，叉狀鎖定鋼板能夠對抗載荷應力，初期功能恢復訓練期間不會出現骨折面縮短，使脛骨高度丟失明顯降低。叉狀的三角口可直視下了解骨折對位和進行植骨，便于觀察植骨量［7］。

本研究結果顯示，22例患者經叉狀鎖定接骨板固定術治療且經隨訪后，根據Mazur評分，優良率達86.4%。22例患者X線攝片結果顯示，骨折解剖復位，踝穴正常，充分表明叉狀鎖定接骨板固定術在Pilon骨折治療中的應用價值較高。

總之，Pilon骨折應用叉狀鎖定接骨板，可直視下骨折復位，方便植骨及堅強的固定，保障了早期功能煅練，減少創傷性關節炎的發生。可以使臨床癥狀得到明顯緩解，使患者健康生活質量得到提升，在臨床當中值得廣泛應用。但不同患者的情況不盡相同，要參照患者術前的骨折類型與軟組織條件狀況，為其制定出具有針對性的治療方案，防止錯失最佳治療時機，從而有效緩解患者病痛，優化治療效果，改善其預后，縮短康復進程。

［1］ 皮佑輝，卓小為，代維立.手術治療Pilon骨折42例報告［J］.骨與關節損傷雜志，2011，13(3):172-174.

［2］ 林志炯，蘇培基，伍中慶，等.鈦合金三葉型接骨板治療Pilon骨折21例報告［J］.中華實用中西醫雜志，2010，17(7):253-254.

［3］ 余光榮，汪文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評價［J］.中華骨科雜志，2007，27(2):149-155.

［4］ 楊昭昕.鎖定接骨板治療 Pilon骨折的臨床研究［J］.中國醫學創新，2012，9(2):19-20.

［5］ 張永剛，劉列，宋寧亞，等.經皮鎖定接骨板治療Pilon骨折［J］.實用骨科雜志，2012，18(2):158-160.

［6］ 江正康，陶衛明，周炳華，等.鎖定接骨板治療Pilon骨折(31 例報告)［J］.實用骨科雜志，2010，16(1):61-63.

［7］ 陳海良，龐瑞明，盛朝輝，等.鎖定加壓接骨板治療Pilon骨折［J］.華西醫學，2010，25(10):1877-1878.