股骨粗隆間骨折患者住院費用影響因素分析

王璞琳，郭錦麗

(1.山西醫科大學，山西太原 030001;2.山西醫科大學第二醫院護理部，山西太原 030001)

股骨粗隆間骨折是指骨折線位于股骨頸基底部與小粗隆水平之間，是主要的髖部骨折類型，占其49%［1］。國外學者根據動態的人口統計預測，髖部骨折的人口數將在未來50年翻3倍［2］。在美國，有關股骨粗隆間骨折的年護理支出預計在幾年后將超過150億美元［3］。股骨粗隆間骨折以往多主張非手術治療，但傷后長期制動牽引會引發很多并發癥。此外，膝關節永久性的功能受限較常見［4］。近40年來，國內外學者更傾向于手術治療，包括內固定術和人工關節置換術。但目前針對股骨粗隆間骨折究竟該選取何種術式，仍存在很大爭議［5］。患者采取手術治療意味著要擔負更高的醫療費用，對社會醫療資源的消耗也是一個很大的挑戰。

本研究以我院患者為調查對象，收集符合研究條件的股骨粗隆間骨折患者155例，統計患者的基本情況及直接醫療成本，分析住院費用的影響因素，為醫院管理和臨床工作提供了科學的參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取了2013年1月1日至2013年12月31日期間住院的年齡在70歲以上的股骨粗隆間骨折患者，主要診斷為股骨粗隆間骨折，出院時手術結果均為治愈，排除了最終行保守治療者，選取符合條件的手術患者共155例。

資料來源于我院信息管理中心，信息可靠。手術類別分為人工股骨頭置換術、全髖置換術、閉合復位內固定術、切開復位內固定術。費用資料僅記錄患者住院的直接醫療成本。

在收集的155例粗隆間骨折的手術患者中，年齡最小70歲，最大94歲，平均年齡為79.39歲;女性94例，男性61例。按照手術方式分為內固定組和人工關節置換組，其中實施了內固定術的患者135例，平均住院天數為12 d，平均年齡79歲;實行人工關節置換的患者20例，平均天數為11.3 d，平均年齡82歲。在比較不同手術方式對費用的影響時，控制兩組之間患者的整體健康和年齡組別是相同的。研究對象年齡分為70～79歲、80～89歲、≥90歲三組。對組間患者年齡及整體健康狀況進行秩和檢驗(Kolmogorov-Smirnov Z檢驗)，P＞0.05，說明選取的155例患者兩組之間整體健康(合并癥 P=0.667、術前牽引 P=0.986)、性別(P=0.999)和年齡(P=0.223)組別是相同的。

1.2 統計方法 分類輸入數據建立成庫，用SPSS 17.0統計分析軟件進行統計描述和分析。

2 結 果

2.1 患者住院費用及構成數據資料 患者平均住院費用為51057.28元，從手術方式來看，不同的手術方式費用具有顯著差異。內固定組的平均費用為50391.68元，人工關節置換組的平均費用為55550.04元。將兩組總費用中的材料費去除，進行非參數秩和檢驗，P＞0.05(P=0.22)，說明兩組費用總體分布位置相同，差異無統計學意義。付費方式中醫保的比例為66.45%，其中醫保包括市醫保、新農合、省醫保、鐵路醫保及高干退休人員。費用構成中可以看出兩組患者總費用中均為醫療材料費占比例最高(46.04%，46.71%)。按照手術方式的不同，對內固定組和人工關節置換組的患者進行14項費用類別的非參數檢驗，結果材料費一項中P＜0.05(P=0.002)，說明兩組患者的材料費差異具有統計學意義。

2.2 患者住院費用影響單因素分析(K-W檢驗) 對患者的住院費用影響因素進行方差分析和非參數檢驗(包括Kruskal-Wallis H檢驗、Jonckheere-Terpstra檢驗、Kolmogorov-Smirnov檢驗)(見表1)。結果顯示，不同性別、年齡和付費方式患者的平均總住院費用差異無統計學意義。另外，術前牽引及受傷原因對總住院費用沒有影響;而從術前伴隨疾病來看，合并癥種類不同的患者平均總住院費用的影響有顯著差異，大體呈增高趨勢;住院天數對患者總住院費用的影響有顯著差異，且呈增高趨勢;受傷至手術時間的不同對其有顯著影響，受傷1周內做手術的患者占到60%;手術方式、內植物材料對患者總住院費用的影響差異有統計學意義。

表1 患者住院總費用影響因素分析(±s，元)

表1 患者住院總費用影響因素分析(±s，元)

2.3 患者住院費用多因素分析 將合并癥、住院天數、受傷至手術時間、手術方式及手術材料作為自變量，并對手術方式、手術材料中的虛擬變量進行賦值(見表2)。總費用為偏態分布，首先對總費用進行對數正態轉換(服從正態分布)，將其對數作為因變量。通過多元逐步回歸分析(見表3)，方差分析 F 值為7.128，P＜0.05(P=0.000)，說明該模型具有統計學意義，得出以下回歸方程:Y=4.456+0.006X3+0.136 d4+0.177 d5+0.188 d6。

3 討 論

美國創傷協會主席Lewis教授文章在《費用、能力、消費者:醫學新千年的挑戰》一文中提到，醫療費用的支出對社會發展具有不容忽視的影響，但這一點在我國尚未得到足夠的重視［6］。有文獻指出，美國每年有股骨近端骨折患者25萬，費用達87億元，占用醫院床位的30%［7］。骨折后期康復費用也應該重點考慮，有學者對老年女性髖部骨折進行1年的全程醫療費用調查，結果顯示在出院后1年的后期骨折康復中，平均花費為7300美元，其中護理方面占31%，康復中心31%，醫院復診16%，家庭物理治療14%，其他8%［8］。

表2 影響因素及變量賦值方法

表3 患者住院費用影響因素多元逐步回歸分析

從患者基本情況來看，本研究中選取70歲以上老年患者，女性占60.65%，患者全部采取手術治療，研究中實施內固定手術者占87%，說明內固定術是粗隆間骨折患者主要治療方法。

從患者住院費用構成來看，患者住院總費用中所占比例較高的有材料費和西藥費，兩組所占比例均超過60%，說明住院費用的構成比例不合理，主要與一次性內置物材料和抗血栓藥物及抗骨質疏松藥物的使用有關。調查中西藥費所占比重僅次于材料費，可以看出其是一個重要影響因素，與國內其他住院費用的研究結果一致［9］。

從患者住院費用影響因素來看，不同性別、年齡、付費方式、術前牽引及受傷原因對總住院費用無影響。而患者伴隨疾病、合并癥種類、住院天數、受傷至手術時間的不同、手術方式及內置物使用材料的不同對患者平均總住院費用差異有顯著差異。經過多因素分析，住院天數是影響患者總住院費用的重要因素，具有統計學意義。

從兩組患者費用類別比較來看，兩組費用類別中只有材料費的差異具有統計學意義，內固定組患者的平均費用低于關節置換組，調查中所選患者的出院治療結果均為治愈，可以得出在相同的臨床結局下，實施內固定術治療的患者花費較少。國外一些文獻資料指出，股骨粗隆間骨折患者人工關節置換術的費用與內固定術費用間無顯著差異，甚至要低于內固定組，認為該差異是由于兩組患者在初次出院后的康復、護理、復查及再次翻修等費用中存在差異所造成的。由于本研究中僅統計了患者初次住院的費用，并未包括出院后的復查、康復鍛煉、藥物治療、二次手術等，推測如考慮上述其他費用支出，可能會得出相似結論。調查中不同手術方式的費用構成相似，應積極探索單病種不同手術治療的費用模式，規范治療過程，可按照手術方式建立該術式的費用標準，使費用結構一目了然。

［1］ 陳義藩，肖代坤，鄭寧，等.人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折的療效分析［J］.實用全科醫學，2007，5(4):297-298.

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［5］ 向川，郝耀，衛小春，等.人工髖關節置換術與內固定術治療老年股骨粗隆間骨折的META分析［J］.中國矯形外科雜志，2013，21(14):1384-1391.

［6］ Lewis FR Jr.Costs，competence，and consumerism:challenges to medicine in the new millennium［J］.J Trauma，2001，50(2):185-193.

［7］ 唐三元，楊輝，向明，等.老年股骨粗隆間骨折手術與非手術治療的并發癥及費用比較［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(2):116-118.

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［9］ 呂雪菁，江芹，張振忠.人工髖關節置換術住院費用構成因子分析［J］.中國衛生經濟，2012，31(7):30-31.