抗栓泵與壓力帶聯合應用預防剖宮產術后下肢深靜脈血栓的研究

朱小芳 李德鳳 張福珍 吳雪琴 黃小紅 陳娟慧

朱小芳:女，本科，副主任護師

深靜脈血栓形成(DVT)是深靜脈形成血栓或其脫落引起血管狹窄或閉塞，導致其所灌流組織器官的缺血性改變并出現相應機能障礙，是臨床常見的靜脈回流障礙性疾病，是影響外科手術愈合的嚴重威脅之一［1］。其多發生于下肢，尤以左側常見。下肢深靜脈血栓(LEDVT)在妊娠期的發生率是非孕期的2 ～4 倍，尤其剖宮產手術后發病率更高［2］。本文旨在通過對產婦LEDVT 各項觀測指標的密切監測，探討剖宮產患者術后LEDVT 的發病率、發病特點以及采用常規護理，單純壓力帶以及壓力帶結合抗栓泵預防LEDVT 三組之間的效果差異，以確定適宜的預防指南，為醫護人員根據不同危險程度患者采用不同的預防方案提供科學依據，以降低剖宮產患者術后LEDVT 發生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年3 ～5 月在我院產科行剖宮產手術且有一個以上危險因素的135 例患者為研究對象，入選標準:血凝抗凝、預防深靜脈血栓、靜脈功能不全、貧血、應用止血藥、肥胖(超過正常體重20%)、預計手術時間超過2 h、全身麻醉患者。排除標準:合并有嚴重的心血管疾病、周圍血管病變者，術前檢查發現有靜脈血栓者。入院時進行Autar深靜脈血栓形成風險評估，將產婦隨機等分為常規護理組、單純壓力帶組以及抗栓泵+壓力帶組，單純壓力帶組和抗栓泵+壓力帶組共有3 例產婦因個人原因退出研究，三組產婦年齡20 ～42 歲;Autar 危險因素評分12 ～20 分;孕1 次45 例，孕2 次40 例，孕2 次以上47 例。孕周35+2～43 周。三組產婦在年齡、Autar 危險因素評分、孕次、產次、孕周、手術方式和麻醉方式等比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規護理組 剖宮產術后立即進行雙下肢股四頭肌舒縮、踝泵運動及膝關節的屈伸活動。術后6 h 內給予被動運動，6 h 后以患者的主動運動為主，術后6 h 即給患者墊上枕頭，并增加翻身次數，每2 h 翻身1 次，鼓勵患者深呼吸、雙上肢外展等。

1.2.2 單純壓力帶組 在常規護理的基礎上加用T，E，D 壓力帶(GCS)進行預防。即術前根據患者小腿的粗細，選擇適合的壓力帶，從手術開始使用至術后患者完全下床活動為止，白天穿著，夜間休息時脫下，使用壓力帶4 d。

1.2.3 抗栓泵+壓力帶組 在常規護理的基礎上采用抗栓泵結合壓力帶進行預防，應用SCD 感應抗栓泵，麻醉成功后按下肢周徑給患者穿上型號合適的壓力帶和壓力腿套，手術開始后充氣機通過連接管間歇向腿套內充入氣體(每過30 min，系統會對患者的靜脈充盈時間重新檢測和調整加壓頻率)，按摩雙下肢，促進血液循環，防止血栓發生。術中持續使用，術后間隔6 h 使用1 次，每次使用時間0.5 ～1 h。壓力帶和抗栓泵均使用至患者下床活動為止。

1.3 LEDVT 觀測指標 (1)術后48 h 內檢測D-二聚體水平、凝血四項、血小板計數。(2)對有雙下肢疼痛或有腫脹者行彩色多普勒無創檢查，依次檢查股總靜脈、大隱靜脈、股深靜脈，坐位檢查脛前靜脈，記錄靜脈內徑、流速，觀察靜脈內有無異?；芈暎涗浹ㄎ恢谩⒋笮?、形態、范圍、回聲強度。同時觀察LEDVT 陽性體征，比較三組患者LEDVT 發生率、D-二聚體和凝血功能檢測指標。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0 統計學軟件，計量資料采用重復測量資料設計的方差分析，等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用多樣本率的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 三組患者干預前一般資料比較(表1)

表1 三組產婦一般資料比較

2.2 三組產婦手術前后凝血功能檢測指標比較 常規護理組和抗栓泵+壓力帶組術后D-二聚體、TT、PT、APTT、血小板計數和纖維蛋白原比較差異均具有統計學意義;單純壓力帶組和抗栓泵+壓力帶組術后APTT 比較差異有統計學意義;常規護理組和壓力帶組術后纖維蛋白原比較差異具有統計學意義，見表2。

表2 三組產婦剖腹產前后凝血功能檢測指標比較)

表2 三組產婦剖腹產前后凝血功能檢測指標比較)

組別 例數 D術-前二 聚體(μg/ml，x術±后s)術前血 小板(×109/L術)后凝術前血 酶原時間(s，x術±后s)常規護理組 45 2.61±1.75 3.47±1.82 205.27±44.18 220.18±43.45 12.23±0.50 13.04±0.77單純壓力帶組 44 2.89±1.78 2.73±1.51 210.09±45.71 185.61±40.32 12.49±0.56 13.31±0.46抗栓泵+壓力帶組 43 2.87±1.83 2.33±1.39 211.24±46.83 170.13±39.18 12.45±0.64 13.58±0.64組別 例數 活術化前部 分凝血活酶時術間后(s)術凝前血 酶時間(s，x±術s)后纖術維前蛋白原(g/L，x術±后s)常規護理組 45 33.27±2.07 34.50±1.85 14.68±2.37 14.81±1.48 4.95±1.28 5.27±1.42單純壓力帶組 44 32.80±1.36 34.43±2.21 14.79±0.59 14.34±1.06 4.90±1.29 4.42±0.67抗栓泵+壓力帶組 43 33.48±1.75 35.80±2.29 15.36±0.77 13.89±1.48 4.89±1.27 4.40±0.83

2.3 三組產婦LEDVT 發生率比較(表3)

表3 三組產婦LEDVT 發生率比較 例(%)

3 討 論

3.1 剖宮產產婦為LEDVT 的高發人群 LEDVT 為凝血機制活化所導致的血液高凝狀態、靜脈血流的淤滯和靜脈內膜的損傷，孕產婦妊娠期體內激素水平的變化可加重高凝狀態，妊娠25 ～29 周后下肢血流速度降低50%，至產褥期結束恢復至孕前狀態，下肢深靜脈血栓疾病在妊娠期的發生率是非孕期的2 ～4 倍，尤其剖宮產手術后發病率更高［2］。剖宮產手術在盆腔操作，由于盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，易使盆腔淤血、血流緩慢;孕期由于凝血因子濃度增加，抗凝血因子水平下降，纖溶活性降低，血小板激活增加，從而使得孕期出現高凝狀態。剖宮產術前、術中禁食時間長，術后飲水少，臥床時間長，活動少，引起下肢和盆腔靜脈血流緩慢，使血液的黏滯度改變，導致血液凝固性增高，極易形成下肢深靜脈血栓。妊娠有合并癥的孕產婦如子癇前期、輔助生殖、胎盤早剝、前置胎盤等，另外高齡產婦、既往靜脈血栓病史、家族性血栓病史、體態較肥胖等患者在產后較容易并發LEDVT。在產后尤其剖宮產手術后發病率更高，Chan 等［3］報道達1.88‰，Heit 等［4］報道產后DVT 的發病率為5.11‰，遠高于妊娠期DVT 的發病率0.96‰。DVT 輕者可表現為單側或雙側下肢腫脹、增粗、疼痛、皮溫升高、皮膚潮紅，未及時處理和治療可發生潰瘍和壞疽，重者可引起致死性肺栓塞，嚴重影響患者的預后和生活質量。

3.2 壓力帶與抗栓泵聯合使用可使剖宮產產婦術后D-二聚體下降 D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XIII 交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高［5］。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術和腫瘤等都會導致D-二聚體升高，臨床上D-二聚體一般用于深靜脈血栓的篩查，血漿D-二聚體陰性可排除DVT 的可能性。表2 顯示，常規護理組術后D-二聚體濃度升高，而單純壓力帶組和抗栓泵+壓力帶組術后D-二聚體下降，本研究結果與王曉陽的研究相似［6］。這可能與抗栓泵和壓力帶的作用有關。本研究抗栓泵選用SCD Express 感應抗栓泵，其原理是由計算機監測調控循環功能，能自動感知血管充盈，調整充排氣時間和加壓頻率。氣泵以不同壓力從遠側氣囊開始向近側氣囊進行充氣加壓和放氣減壓，從而形成對下肢從遠心端向近心端擠壓的過程。通過充氣腿套對腿部進行圓周壓力，有效清除靜脈瓣后血液淤積，避免靜脈瓣受損。壓力一般設計在30 ～45 mmHg，保證血液單向流動，血流速度增加200%，確保血流速度穩定在一個較高水平。壓力帶通過產生由腳踝部開始向上漸次遞減的梯度壓力效果，加快下肢深靜脈血液回流速度，增強動脈回流的動力，減少血液在下肢淤積，加之抗栓泵以不同壓力從遠側氣囊開始向近側氣囊進行充氣加壓和放氣減壓，形成下肢從遠心端向近心端擠壓的過程，這種物理干預可以抵消手術后臥床、肢體不能活動所帶來的潛在損害。

3.3 壓力帶與抗栓泵聯合使用可使產婦凝血功能保持在正常范圍 聯合使用壓力帶與抗栓泵在改善血液緩慢狀態的同時，除纖維蛋白原外，其他凝血功能的改變均在正常范圍內，從而發揮安全有效的預防作用，尤其值得圍手術期患者早期、全程使用。術后三組的凝血功能指標如血小板、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、凝血酶時間和纖維蛋白原差異均有統計學意義。術前術后相比，常規護理組中多項凝血功能指標都朝著不利于預防血栓形成的方向發展，而單純壓力帶組和抗栓泵+壓力帶組各項指標術后較術前有所改善。這與黃小紅的研究相似［7］。凝血酶原時間正常參考值為12 ～16 s，縮短則代表有血液高凝狀態和/或血栓性疾病的可能。表2顯示，三組中該指標在正常范圍內，均沒有小于12 s，而且術后較術前有所增加，說明三組對血栓的預防都有所作用，但術后三組的差異有統計學意義，抗栓泵+壓力帶組該指標的值最大，說明該組的預防作用最大，發生血栓的風險最小?；罨糠帜蠲笗r間正常參考值在24 ～36 s，其縮短也見于血液高凝和/或血栓性疾病，本研究三組該值均在參考范圍內，且術后該值增高，抗栓泵+壓力帶組增高幅度最大，說明其降低了血栓發生的風險。凝血酶時間正常參考值為16 ～18 s，超過正常對照3 s 以上為異常，三組該指標均在正常范圍內，但術后該值均有不同程度的減少，可能與手術對機體來說是一個應激，致使機體產生炎癥因子，從而促進機體對抗而影響到凝血機制，使血液往高凝狀態發展。纖維蛋白原正常參考值為2 ～4 g/L，其增加是機體的一種非特異反應，常見于感染、無菌炎癥和手術、妊娠等其他方面。術前三組該指標均大于4 g/L，可能與研究對象處于妊娠的生理狀態有關。如上述所述，妊娠期由于各種因素使得機體處于高凝狀態，常規護理組在經過手術的影響，術后該值增大，說明手術增加了血液高凝狀態的程度，而單純壓力帶組和抗栓泵+壓力帶組術后該值減少，說明單純壓力帶和抗栓泵產生的作用不僅抵制了手術帶來的影響，而且在原有程度上改善了凝血狀況。

3.4 壓力帶與抗栓泵聯合使用可預防剖宮產術后產婦發生LEDVT 深靜脈血栓的形成主要由三大方面的因素導致，一是靜脈血流滯緩，二是靜脈損傷，三是血液高凝狀態。剖宮產產婦由于特殊生理狀態，血液處于高凝狀態;而術時、術后因失血、失水、血液濃縮、長時間臥床以致血流緩慢等增大了深靜脈血栓形成的風險。Caprini 等［8］臨床觀察發現任何一個單一因素都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態，易引起血栓形成。本研究采用壓力帶和抗栓泵旨在對抗術后活動量不足的客觀事實，旨在改善凝血狀態。表3 顯示，常規護理組與非常規組對術后下肢深靜脈血栓的發生率有統計學差異，單純壓力帶組和抗栓泵+壓力帶組發生率均低于常規護理組。說明這種機械性預防血栓形成的方法是科學有效的，有很大的臨床價值?？顾ū妙A防DVT的機制是因為能加速下肢靜脈血的流速，改善靜脈淤血狀態，促使淤血靜脈排空，而下一個減壓階段使血液充分回流，并由于周期性加壓、減壓的機械作用產生搏動性血流通過遠端肢體的深靜脈系統，促進下肢血液循環;此外，尚能增加纖溶系統的活性，刺激內源性纖維蛋白溶解活性引起血流動力學及纖溶系統迅速及短暫的改變［9］;還能抑制促凝血物質的激活，防止凝血因子的聚集及其對血管內膜的粘附［10］。在預防深靜脈血栓形成的研究中，有人比較了藥物預防(肝素/低分子肝素)和機械性方法預防的利與弊，發現藥物預防存在一定的安全隱患，如果藥物使用不當有增加出血的風險。由于剖宮產術后使用低分子肝素等抗凝劑時容易引起產后出血，在產科應慎用低分子肝素。機械性預防深靜脈血栓形成研究中，有人單獨使用壓力帶/彈力襪，而有人使用間歇氣體加壓裝置，兩種方法都有利于預防深靜脈血栓的形成，本研究聯合壓力帶和抗栓泵，使兩種方法互補，增大預防效果。

剖宮產產婦術后早期下肢深靜脈血栓的預防至關重要，臨床上僅僅是被動活動，如踝泵運動、按摩四肢遠遠不夠形成預防機制，應該要尋求新的且無不良反應的預防方法，例如壓力帶、間歇氣體加壓裝置和抗栓泵等機械性方法。多種方法聯合使用能有效降低深靜脈血栓發生，利于產婦產后康復。

［1］ Ricky A.The management of deep vein thrombosis:The autar DVT risk assessment scale revisited［J］.J Orthopaedic Nurs，2013(7):114-124.

［2］ Ginsberg JS，Bates SM.Management of venous thromboembolism during pregnancy［J］.J Throm B Haenost，2013，18(7):1435-1442.

［3］ Chan LY，Tam WH，Lau TK.Venous thromboembolism in pregnant Chinese Women［J］.Obstet Gynecol，2013，98(3):471-475.

［4］ Heit JA，Kobbervig CE，James AH，et al.Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnaney or postpartum:a 30-year population-based study［J］.Ann Intem Med 2014，143(10):697-706.

［5］ 郭雪梅，王鴻利.血栓病臨床新技術［M］.北京:人民軍醫出版社，2012:121-122.

［6］ 王曉陽，楊麗霞.彈力襪對剖宮產術后血漿D-二聚體濃度影響的研究［J］.護理研究，2012，26(9):2471.

［7］ 黃小紅，管玉梅，吳泉玲，等.壓力帶與抗栓泵聯合使用預防婦科盆腔手術患者下肢深靜脈血栓的研究［J］.護理管理雜志，2013，13(7):523-525.

［8］ Caprini JA.Mechanical methods for thrombosis prophylaxis［J］.Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis，2010，16(6):668-673.

［9］ 楊柏柳，張震宇，郭淑麗.婦科手術后預防下肢深靜脈血栓形成對患者凝血功能的影響［J］.現代婦產科進展，2011，10(4):278-280.

［10］朱志俊，方素華，王敏珍，等.圍手術期干預對婦科盆腔手術后下肢深靜脈血栓的預防作用［J］.中華婦產科雜志，2012，47(9):669-772.