三種術式治療慢性硬膜下血腫的療效比較

劉 濱，崔佳嵩，石傳江，王 森，劉 帥

慢性硬腦膜下血腫是比較容易出現(xiàn)的顱內疾病，一般傷后3周以上開始出現(xiàn)癥狀，大多在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜間出現(xiàn)包膜血腫，隨著血腫的體積慢慢增大，而出現(xiàn)腦受壓的一系列臨床癥狀［1］。目前，該病的治療以手術為主，但臨床術式卻復雜多樣。本文探究了擴大顱骨鉆孔引流術、顱骨鉆孔引流術及經(jīng)皮椎顱引流術治療該病的臨床療效及復發(fā)率，以尋求更為合理有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 186例患者均是筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科2012年12月—2014年3月收治的患者。A組62例，男39例，女23例；年齡43～86歲，平均（62.3±9.4）歲；單側者33例，雙側者29例；其中車禍傷44例，墜落傷15例，其他原因3例；影像學檢查顯示：低密度灶27例，等密度灶16例，高密度灶7例，混雜密度灶12例。B組62例，男37例，女25例；年齡41～89歲，平均（63.1±8.6）歲；單側者36例，雙側者26例；其中車禍傷42例，墜落傷18例，其它原因2例；影像學檢查顯示：低密度灶25例，等密度灶15例，高密度灶9例，混雜密度灶13例。C組62例，男40例，女22例；年齡44～85歲，平均（63.6±8.3）歲；單側者34例，雙側者28例；其中車禍傷40例，墜落傷17例，其他原因5例；影像學檢查顯示：低密度灶29例，等密度灶18例，高密度灶6例，混雜密度灶9例。三組患者在性別、年齡、受傷原因、影像學診斷及單雙側方面無明顯差異性，存在可比性。診斷標準：呂傳真主編的《實用神經(jīng)病學》［2］。納入標準：存在明確外傷史；均經(jīng)過顱腦MR或CT確診；年齡＞40周歲者；簽署知情同意書者。排除標準：既往存在腦血管意外患者，如腦梗死、腦血栓等；顱腦惡性腫瘤患者；嚴重心肺功能衰竭患者；年齡＞70周歲者；中途治療放棄者；凝血功能障礙者；嚴重肝腎功能障礙者；精神病患者。觀察指標：三組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組實施擴大顱骨鉆孔引流術，局部麻醉，運用顱腦CT或MR定位血腫，選擇血腫最厚區(qū)域作為鉆孔點，同時注意避開顱腦功能區(qū)，鉆孔時要注意先與顱骨表面垂直，等鉆頭固定后向前或向后鉆孔，鉆孔形成后擴大骨孔直徑，充分切開硬腦膜，置入引流管，自然引流積血，等基本引流結束后用生理鹽水反復沖洗，并讓沖洗液自然流出，至沖洗液顏色變淡為止。然后再次注入生理鹽水以排出空氣，接無菌引流袋實施閉式引流。術后三組患者均實施抗感染、補液、清淡飲食等醫(yī)護措施。B組實施常規(guī)顱骨鉆孔引流術，其手術過程與A組基本一致，但不進行骨鉆的擴大。C組實施經(jīng)皮椎顱引流術，術前首先運用CT來確定血腫的位置及其大小，在頭皮的對應位置標記血腫投影。患者平臥，局麻，選擇平臥狀態(tài)下血腫最低點用5mm顱錐在血腫邊緣4cm處鉆顱，錐孔需斜刺向血腫前方，刺破硬腦膜，引流陳舊性液體，置入直徑為4 mm的硅膠管，實施床旁低位引流，以生理鹽水對血腫腔進行反復沖洗，直至引流液為淡紅色為止。經(jīng)引流管將生理鹽水及尿激酶混合液注入，閉合4 h后再次引流，如此反復沖洗引流，直至引流液變淡，復查顱腦CT，顯示血腫消失，則于2～4 d后拔管。

1.2.2 療效評價標準［3］①治愈：血腫消失，癥狀和體征消失，恢復正常生活和工作。②好轉：血腫消失狀況好轉，還有神經(jīng)功能障礙，生活可自理，有一定工作能力或喪失部分勞動能力。③未愈：血腫未完消失，癥狀和體征無改善，生活自理能力喪失。有效率＝（治愈＋好轉）／總例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 運用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學處理，實施t檢驗及χ2檢驗，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床治療效果 三組患者臨床均無死亡病例，但A組臨床有效率為 98.4%，B組為 93.5%， 均明顯高于 C組（85.5%），皆存在統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 三組患者臨床治療結果分析

2.2 三組患者臨床并發(fā)癥情況分析 見表2。

表2 三組患者臨床并發(fā)癥情況分析（例）

3 討 論

慢性硬膜下血腫（CSDH）是顱腦損傷中常見病之一，約占顱內血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，且主要發(fā)生于老年人，多有輕度外傷史，早期癥狀較輕或無癥狀，這與老年人存在不同程度的生理性腦萎縮，顱內代償空間較大有關［4］。本文重點討論了CSDH的發(fā)病機制、治療措施及并發(fā)癥的預防等方面的問題，具體如下。

3.1 CSDH發(fā)病機制 慢性硬膜下血腫的發(fā)病機制目前尚未明確，但是與眾多因素密切相關。首先，該病好發(fā)于男性，且以老年患者為主。這類患者往往存在腦萎縮及蛛網(wǎng)膜下腔間隙擴大的征象，繼而引起橋靜脈與大腦皮質及硬腦膜間小交通動脈的過度拉伸。其次，外傷發(fā)生時，因慣性力而產(chǎn)生的剪力性腦損傷容易引發(fā)腦組織與顱骨產(chǎn)生相對性運動，進而導致橋靜脈及小交通動脈被過度拉伸、懸空，乃至撕裂，使血液緩慢滲出，形成CSDH。第三，局部纖維蛋白沉積增加，出現(xiàn)機化，導致硬腦膜下新生血腫形成。第四，當血腫發(fā)生時，長入包膜內的毛細血管不斷破裂出血，且纖溶酶原釋放增加，使血漿滲出速度明顯快于血腫再吸收的速度，進而導致血腫體積逐漸擴大。第五，血腫內外滲透壓差異較大及纖溶功能亢進也是促使血腫發(fā)生、發(fā)展的重要因素。

3.2 CSDH的治療 手術治療是該病的目前最為有效的治療方式，但是由于不同手術方式存在差異，導致其臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率方面亦存在差異性。擴大顱骨鉆孔引流術是目前公認的治療此病的最佳治療方式［5］，其優(yōu)點主要包括：①擴顱骨鉆孔引流術能夠在不延長切口的情況下，最大程度的擴大手術視野，易于術者進行手術操作；②骨孔的擴大有利于引流管的置入，進而避免了盲目性置入所引起的腦組織損傷［6］；③骨孔擴大有利于將未液化的血腫沖出，降低了復發(fā)的可能性；④擴大骨孔有利于減輕引流管對大腦皮層的壓迫，減少術后癲的發(fā)生。本文通過進一步研究證實了擴大顱骨鉆孔引流術的優(yōu)越性。

3.3 CSDH并發(fā)癥 CSDH治療結束后，其并發(fā)癥較多，主要包括急性硬腦膜下出血、急性硬腦膜外血腫、張力性積氣、局部腦實質損傷、顱內感染、等疾病。其發(fā)生的主要因素包括：①血腫內容物未徹底清除；②血腫膜較厚，導致腦組織擴張困難；③嚴重腦萎縮；④血腫腔內出現(xiàn)新鮮出血；⑤手術操作不當，或顱內氣體加溫膨脹。擴顱骨鉆孔引流術具備一定的優(yōu)勢，可充分清洗血腫腔，且對于周圍組織的損傷較小，可有效避免新鮮出血的發(fā)生。本文顯示，實施擴大顱骨鉆孔引流術可有效降低CSDH并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者的康復。

總之，筆者認為，擴大顱骨鉆孔引流術具有操作簡單，創(chuàng)傷性較小，引流充分，并發(fā)癥少的優(yōu)勢，有利于促進患者的康復。

［1］周澤華.80例慢性硬膜下血腫手術治療體會［J］.吉林醫(yī)學，2014，35（7）：1468－1469.

［2］呂傳真.實用神經(jīng)病學［M］.上海：上海科學技術出版社，2014.

［3］奉 剛，羅德群.改良單孔沖洗引流術治療慢性硬膜下血腫［J］.醫(yī)學臨床研究，2010，25（10）：1866－1867.

［4］溫 達，嚴志勇，馮宇銘.慢性硬膜下血腫的不同手術方法治療［J］.實用醫(yī)技雜志，2011，15（23）：3104－3105.

［5］劉 濤.慢性硬膜下血腫手術治療的臨床療效觀察［J］.吉林醫(yī)學，2014，35（7）：1463－1464.

［6］楊國瑛，王學富，張文彬.不同手術方法治療慢性硬膜下血腫的療效分析［J］.安徽醫(yī)學，2011，32（12）：2024－2025.