亞臨床甲狀腺功能減低合并脂肪肝的代謝性危險(xiǎn)因素分析

許維娜等

[摘要] 目的 探討亞臨床甲狀腺功能減低合并脂肪肝的檢出率及代謝性危險(xiǎn)因素分析。 方法 回顧性調(diào)查2013年份健康體檢資料，采用病例對(duì)照研究方法對(duì)亞甲減與非亞甲減的代謝性危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較；采用單因素t檢驗(yàn)分析亞臨床甲減組合并脂肪肝與不合并脂肪肝的代謝性危險(xiǎn)因素的差異；進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析方法預(yù)測(cè)不同的危險(xiǎn)因素發(fā)生亞臨床甲減合并脂肪肝的概率。 結(jié)果 體檢人群亞臨床甲減組在收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸7項(xiàng)均值高于非亞臨床甲減組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減合并脂肪肝者在年齡、體重、體重指數(shù)、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸6項(xiàng)指標(biāo)與未合并脂肪肝者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡[OR（95%CI）=1.13（1.00，1.28）]、體重[OR（95%CI）=1.38（0.72，2.65）]、甘油三酯[OR（95%CI）=5.78（1.87，17.92）]3項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)入回歸方程（P<0.05）。 結(jié)論 癥狀隱匿的亞臨床甲減合并脂肪肝有增多趨勢(shì)，亞臨床甲減者面臨包括增齡、超重及多個(gè)心血管代謝性風(fēng)險(xiǎn)因素，在亞臨床甲減合并脂肪肝的慢病管理策略中需重點(diǎn)解決減重、調(diào)脂、控制尿酸問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 亞臨床甲狀腺功能減低；脂肪肝

[中圖分類號(hào)] R581.2；R575.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）09-0056-04

An analysis on metabolic risk factors of subclinical hypothyroidism complicated with fatty liver

XU Weina1 ZHANG Xiaofeng2 HU Zhihong3

1.Zhejiang Chinese Medical University Hangzhou Wuyunshan Nursing Home in Zhejiang Province， Hangzhou 310008， China； 2.Department of Gastroenterology， Hangzhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Hangzhou 310006， China； 3.Xiaoying Community Health Service Centre of Shangcheng District， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To explore the detection rate and metabolic risk factors of subclinical hypothyroidism complicated with fatty liver. Methods A retrospective investigation was carried out for the data of health examination in 2013， and metabolic risk factors were compared between subclinical hypothyroidism and non-subclinical hypothyroidism via the case-control study method； the single-factor t-test was applied to analyze the differences of metabolic risk factors between subclinical hypothyroidism group complicated with fatty liver and the group not complicated with fatty liver； the multi-factor Logistic regression was further applied to predict the incidence of subclinical hypothyroidism combined with fatty liver caused by different risk factors. Results Among people taking physical examination， average levels of 7 indices in subclinical hypothyroidism group， including systolic pressure， diastolic pressure， BMI， triglyceride， total cholesterol， low density lipoprotein cholesterin and uric acid， were higher than those in the non-subclinical hypothyroidism， and the differences were statistically significant （P<0.05）； Results of single-factor analysis showed that compared with patients with subclinical hypothyroidism not complicated with fatty liver， the differences of 6 indices of age， weight， BMI， triglyceride， high density lipoprotein cholesterin and uric acid in patients with subclinical hypothyroidism complicated with fatty liver were statistically significant （P<0.05）； Results of multi-factor Logistic regression analysis found that 3 risks factors of age [OR （95%CI）=1.13 （1.00， 1.28）]， weight [OR （95%CI）=1.38 （0.72， 2.65）] and triglyceride [OR （95%CI）=5.78 （1.87， 17.92）] were in the regression formula. Conclusion Subclinical hypothyroidism complicated with fatty liver with obscure symptoms has an increasing trend. Patients with subclinical hypothyroidism is faced with multiple cardiovascular metabolic risk factors including aging and overweight. Strategies of chronic disease management for subclinical hypothyroidism complicated with fatty liver should focus on weight loss， lipid regulation and control of uric acid.

[Key words] Subclinical hypothyroidism； Fatty liver

近年來(lái)，隨著人們對(duì)健康管理的重視，慢性病檢出率隨之增高。其中發(fā)現(xiàn)脂肪肝（fatty liver，F(xiàn)L）患者愈來(lái)愈多，并且年齡趨于年輕，人群趨于擴(kuò)大[1]。已知導(dǎo)致脂肪肝的因素有酒精濫用、高脂肪高熱量膳食結(jié)構(gòu)、多坐少動(dòng)的生活方式，IR、代謝綜合征及其組分、HCV感染[2，3]。近年研究表明，脂肪肝還與臨床甲減（overt hypothyroidism，OH）有共病關(guān)系，需個(gè)體化健康管理的綜合干預(yù)[4]。然而對(duì)癥狀隱匿的亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism，SH）合并脂肪肝的研究報(bào)道不多，關(guān)系尚不確定[5]。作者在從事健康管理工作中從亞臨床甲減合并脂肪肝的患病風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討了合并脂肪肝的主要危險(xiǎn)因素，從而為開(kāi)展亞臨床甲減者與脂肪肝共病的風(fēng)險(xiǎn)管理提供一些策略依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

2013年份杭州健康管理中心VIP健康管理人群1 455例中發(fā)現(xiàn)診斷亞臨床甲減者107例，占總例數(shù)7.35%。其中男37例（34.58%），平均年齡（54.78±12.72）歲，女70例（65.42%），平均年齡（51.43±6.01）歲，男女比例1：1.9。亞甲減組入選標(biāo)準(zhǔn)：TSH增高（TSH≥10 mIU/L）、TT4和FT4正常范圍。非亞甲減組入選標(biāo)準(zhǔn)：TSH、TT4、FT4均正常范圍。所有研究對(duì)象均已排除臨床甲減、惡性腫瘤、肝硬化、慢性胰腺炎、病毒性肝炎標(biāo)志物陽(yáng)性、低T3綜合征恢復(fù)期、中樞性甲減、腎功能不全者、妊娠。

1.2 研究方法

1.2.1 研究?jī)?nèi)容 研究對(duì)象均完成以下內(nèi)容。①一般資料問(wèn)卷：包括年齡、性別、工作性質(zhì)、家族史、既往史與用藥史、婦女生殖史；②生活方式信息：飲食信息、運(yùn)動(dòng)信息、飲酒及吸煙信息、生活習(xí)慣等，所有信息由健康管理師面訪完成采集；③體格檢查：身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓（SP）、舒張壓（DP）；④生化指標(biāo)檢測(cè)：采集清晨空腹血清標(biāo)本測(cè)定甲狀腺功能、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂，全血標(biāo)本測(cè)定血白細(xì)胞數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞數(shù)（RBC）、血小板數(shù)（PLT）和血紅蛋白（Hb）；⑤肝膽脾及甲狀腺超聲檢查：體檢者禁食8 h以上接受檢查，所有超聲檢查均由超聲科醫(yī)師完成報(bào)告。

1.2.2 質(zhì)量控制 ①采用同一信息調(diào)查表，由專業(yè)健康管理師采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)一對(duì)一輔導(dǎo)輸入平板問(wèn)卷，經(jīng)知情同意進(jìn)行調(diào)查；②由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)完成體格檢查并詳細(xì)記錄；采用統(tǒng)一體質(zhì)量測(cè)量?jī)x按照統(tǒng)一站姿、統(tǒng)一步驟測(cè)量，體重、身高精確至0.1 kg、0.1 cm，體質(zhì)指數(shù)精確至0.01，BMI=體重/身高2；使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的全自動(dòng)電子血壓計(jì)坐位靜休5 min后測(cè)量2次取平均值記錄。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①亞臨床甲狀腺功能減低的診斷依據(jù)為2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)編寫的《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[6]，僅有TSH增高（TSH≥10 mIU/L）、TT4和FT4正常作為本次診斷標(biāo)準(zhǔn)。②脂肪肝的診斷依據(jù)為2010年3月和6月修訂的中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組的《酒精性肝病診療指南》和《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[2，3]。超聲分度：肝臟回聲均勻，遠(yuǎn)場(chǎng)無(wú)衰減，管道結(jié)構(gòu)顯示清晰提示無(wú)脂肪肝；肝臟回聲稍增強(qiáng)致密，遠(yuǎn)場(chǎng)衰減不明顯，管道結(jié)構(gòu)顯示尚清晰提示輕度脂肪肝；肝臟回聲增強(qiáng)致密，遠(yuǎn)場(chǎng)衰減，管道結(jié)構(gòu)顯示欠清晰至不清提示中-重度脂肪肝。③BMI界值采用中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組編寫的《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試行）》2003版，體重過(guò)低（<18.5 kg/m2），體重正常（18.5～23.9 kg/m2），超重（24.0～27.9 kg/m2），肥胖（≥28 kg/m2）[7]。④血糖切點(diǎn)參照衛(wèi)生部2013年3月施行的《2012年糖尿病篩查和診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》：空腹血糖≥6.1 mmol/L并<7.0 mmol/L為空腹血糖受損，空腹血糖<6.1 mmol/L為正常血糖水平，空腹血糖≥7.0 mmol/L并有典型的糖尿病癥狀三多一少任何一條者診斷糖尿病，無(wú)明顯癥狀者需另一天復(fù)查核實(shí)[8]。⑤血脂異常參照2007年中華心血管學(xué)會(huì)制定的《血脂異常防治指南》符合其中之一：總膽固醇>5.18 mmol/L，甘油三酯>1.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇>3.37 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇<1.04 mmol/L[9]。⑥血壓水平參考中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)《2010年中國(guó)高血壓防治指南》采用的正常血壓（收縮壓<120 mmHg和舒張壓<80 mmHg）、正常高值（收縮壓<120～139 mmHg和舒張壓<80～89 mmHg）和高血壓（收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg）[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 亞甲減組與非亞甲減組代謝性風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)比較

分析與脂肪肝發(fā)病因素相關(guān)的代謝性指標(biāo)9項(xiàng)，得出亞臨床甲減組在收縮壓（SP）、舒張壓（DP）、體重指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）8項(xiàng)均值均高于非亞臨床甲減組，除空腹血糖（FBG）（t=2.48，P>0.05）外，兩組間其余7項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.25、3.44、3.37、4.64、17.14、13.50、3.05；P均<0.05）。另外，高密度脂蛋白膽固醇呈現(xiàn)下降（t=3.55，P<0.05），可能與總膽固醇降低趨勢(shì)有關(guān)。見(jiàn)表1。

2.2 亞臨床甲減組合并脂肪肝危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

將亞臨床甲減合并脂肪肝的13種危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，其中年齡、體重、體重指數(shù)、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸這6項(xiàng)指標(biāo)與亞臨床甲減未合并脂肪肝組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而性別、收縮壓、舒張壓、身高、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇這7項(xiàng)在合并脂肪肝組與未合并脂肪肝組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。進(jìn)一步應(yīng)用二項(xiàng)分類變量Logistic回歸模型對(duì)年齡、體重、體重指數(shù)、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸這6項(xiàng)危險(xiǎn)因素逐步回歸分析，結(jié)果年齡[OR（95% CI）=1.13（1.00，1.28）]、體重[OR（95% CI）=1.38（0.72，2.65）]、甘油三酯[OR（95% CI）=5.78（1.87，17.92）] 這3項(xiàng)因素進(jìn)入回歸方程（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 亞臨床甲減者合并脂肪肝危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

注：△P<0.05

3 討論

甲狀腺功能減退可能引發(fā)脂質(zhì)代謝、胰島素抵抗以及一系列機(jī)體代謝問(wèn)題。甲減的原因復(fù)雜，以原發(fā)性甲狀腺激素缺乏、促甲狀腺素缺乏、促甲狀腺素釋放激素缺乏和周圍組織對(duì)甲狀腺激素不敏感為主要發(fā)病原因。在分類上，甲狀腺功能減退分為臨床甲減和亞臨床甲減。臨床甲減因表現(xiàn)癥狀明顯，很快得到甲狀腺補(bǔ)充治療而改善病情。而亞臨床甲減因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病例易被漏診或誤診。一旦發(fā)現(xiàn)，往往表現(xiàn)為血脂異常、總膽固醇增高、低密度脂蛋白膽固醇增高，部分還合并脂肪肝。有學(xué)者研究認(rèn)為，亞臨床甲減與高血壓、高脂血癥、高血糖等因素同樣是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。慢病管理實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減合并脂肪肝幾率逐步增高[11]。本次研究前發(fā)現(xiàn)49.53%的脂肪肝檢出于亞臨床甲減者中，且以中重度脂肪肝居多，占總數(shù)37.38%。而正常人群的脂肪肝檢出率僅占23.53%，中重度僅占14.29%，即亞臨床甲減合并脂肪肝在人群中有增加趨勢(shì)。

研究過(guò)程還發(fā)現(xiàn)包括收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸7項(xiàng)代謝性指標(biāo)在亞臨床甲減人群中明顯升高，引起脂肪肝發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，與Sert A等[12]2013年研究結(jié)果一致，表明亞臨床甲減合并脂肪肝是肥胖人群心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。結(jié)果提示我們?cè)趤喤R床甲減慢病管理過(guò)程中除甲狀腺功能監(jiān)測(cè)外還需加強(qiáng)限酒、護(hù)肝、調(diào)脂、減重，以防脂肪肝過(guò)早出現(xiàn)[13-16]。

研究結(jié)果也針對(duì)亞臨床甲減合并脂肪肝做了進(jìn)一步危險(xiǎn)因素分析。單因素分析顯示出年齡、體重、體重指數(shù)、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇以及尿酸6項(xiàng)指標(biāo)具有明顯差異。本研究進(jìn)一步應(yīng)用了二項(xiàng)分類變量Logistic回歸分析，逐步回歸結(jié)果表明合并脂肪肝的危險(xiǎn)因素有年齡、體重、甘油三酯3項(xiàng)。年齡增高、體重增加、甘油三酯控制不良，亞臨床甲減患者合并脂肪肝的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也越高，表明亞臨床甲減患者慢病管理中設(shè)置準(zhǔn)確的代謝性風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)十分重要，研究為此提供了一定的策略依據(jù)。年齡是不可改變的因素，而體重控制、調(diào)脂治療將可能成為亞臨床甲減除替代治療和觀察治療外不可缺少的綜合健康管理內(nèi)容。

另外，究竟是甲狀腺功能紊亂導(dǎo)致脂肪肝，還是脂肪肝導(dǎo)致甲狀腺功能紊亂，其中的因果關(guān)系目前尚無(wú)定論。我們分析了亞臨床甲減人群與脂肪肝人群，發(fā)現(xiàn)性別和年齡方面都沒(méi)有明顯差異，接下去的研究要對(duì)脂肪肝人群合并甲狀腺功能紊亂再做更多的研究分析。而對(duì)于本研究中的亞臨床甲減者在研究有條件的情況下可能需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以期獲得轉(zhuǎn)歸結(jié)果與周期性健康管理效果。

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（收稿日期：2014-11-17）