對控制手術危險因素后原發性肝癌患者復發的影響因素研究

邢永俊等

[摘要] 目的 探討對手術危險因素控制后原發性肝癌患者復發的影響因素研究。 方法 收集2008年6月～2013年6月期間本院住院治療的肝癌且行肝切除手術患者285例，統計和分析的指標包括術前患者的一般資料、性別、年齡等基本資料；血液學指標：ALT、ALP、GGT；術中患者的相關指標：失血量以及手術時間；術后觀察指標：肝功能情況及術后記錄，根據病理結果確定腫瘤的直徑、是否多個病灶、分化程度等指標，定期復查并記錄復發的時間。 結果 術前GGT含量、腫瘤的直徑、腫瘤病灶的個數、腫瘤的分化程度以及術后肝功能是否不全為肝癌患者三年復發的相關影響因素；術前GGT含量、腫瘤的直徑、腫瘤病灶的個數、腫瘤的分化程度以及術后肝功能是否不全均為肝細胞癌癥患者三年復發的獨立影響因素。 結論 術前GGT含量、腫瘤直徑、腫瘤病灶的個數、腫瘤的分化程度以及術后肝功能不全均為肝癌患者三年復發的獨立影響因素，在臨床上對具有該類特征的肝癌患者要引起足夠重視，積極提升患者的預后。

[關鍵詞] 手術危險因素；原發性肝癌；復發；影響因素

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）09-0026-03

Study of the influence factors on the recurrence patients with primary liver cancer after controlling the risk factors of operation

XING Yongjun1 YE Guanxiong2 WU Wenyuan1 YANG Yuetao1

1.The Twenty-two Ward of Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Department of Hepatobiliary Surgery， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the influence factors on the recurrence patients with primary liver cancer after controlling the risk factors of operation. Methods All 285 patients with primary liver cell cancer and underwent liver resection surgery in our hospital from June 2008 to June 2013， and analyzed the indicators included general data， such as patients gender， age and other basic information， and hematological indexes， such as alanine aminotransferase（ALT）， alkaline phosphatase（ALP）， glutamate transpeptidase（GGT）， and the relevant indicators during operation included the amount of blood loss undergoing the operation and the operation time， and observation indexes after operation including liver function， postoperative pathological results recorded according to determine tumor diameter， whether multiple lesions， differentiation degree， checked regularly and recorded the time of recurrence. Results The preoperative GGT content， tumor diameter， number of tumors， tumor differentiation degree and whether postoperative liver function is complete or not were related factors to the liver cell cancer patients three years recurrence； Preoperative GGT content， tumor diameter， number of tumors， tumor differentiation degree and whether postoperative liver function is complete or not were independent prognostic factors of hepatocellular cancer patients three years recurrence. Conclusion The preoperative GGT level， tumor diameter， number of tumors， tumor differentiation degree and postoperative liver function are independent prognostic factors of hepatocellular cancer patients three years recurrence， we should cause enough attention on this kind of feature of patients with hepatocellular cancer in clinical， actively improve the prognosis of the patients.

[Key words] Operation risk factors； Primary liver cancer； Recurrence； Influencing factors

目前，臨床上治療肝癌的主要有效措施是外科手術，然而，肝細胞癌癥的復發率仍是居高不下，三年的復發率高達50%～70%[1，2]。肝細胞癌癥術后復發的主要臨床因素包含手術危險因素、肝病背景、腫瘤特征以及圍術期治療情況四大方面[3，4]。其中，與手術危險因素相關的臨床因素包括血流阻斷方式、術中大失血和輸血的治療方式等方面。隨著本院肝臟外科技術的不斷發展以及肝區域血流阻斷技術熟練地應用于肝癌手術切除[5，6]，本院可以在有效控制手術區域出血的基礎上，緩解非手術區域缺血再灌注造成的損傷，并完成精準肝切除的手術目的。因為手術危險因素可能與其他臨床因素相互影響，并與患者預后具有密切的關系[7]。因此，對手術相關危險因素有效控制后的肝癌患者進行統計分析，了解其術后復發高危因素十分必要。本研究旨在探討本院手術危險因素進行控制后原發性肝癌患者復發的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究收集2008年6月～2013年6月期間在本院住院治療的肝癌并行肝切除手術患者295例，失訪10例，最后符合條件285例，其中男235例，女50例，平均年齡（56.15±11.27）歲（28～75歲）。肝硬化分布情況：肝硬化227例，無明顯肝硬化58例，術前丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）含量為（38.27±25.19）U/L，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）的含量為（92.79±37.93）U/L，谷氨酸轉肽酶（glutamate transpeptidase，GGT）含量為（65.92±57.76）U/L；腫瘤特點：單發病灶243例，多發42例，腫瘤的平均直徑（4.45±2.18）cm。腫瘤分化程度：高分化35例，中分化183例，低分化67例。本研究經過本院倫理委員會審查同意。

1.2 納入標準

所有患者均經過手術治療后確認為肝細胞癌患者；所有患者病灶可以單發或者多發，但是不能伴隨肝部以外器官的轉移；不伴隨其他器官腫瘤的患者；所有患者的病灶均為R0切除；年齡≤75歲；且不能合并呼吸或者代謝系統的疾病，且不合并術中大失血、輸血因為手術危險因素造成較大損傷的患者。

1.3方法

1.3.1 手術方法 本研究納入的所有患者均由同一組醫師共同評估、手術以及固定護理人員的圍術期護理。術前評估是否實施R0切除，并初步確定切除的方位和切線，術中了解患者機體內腫瘤的基本情況、有無肝外轉移、腫瘤大小、數目、單發還是多發等重要指標。手術操作首先需要進行肝門解剖，顯示肝動脈和門靜脈分支，在顯示肝靜脈分支，預制阻斷帶以備血流阻斷，然后切開肝實質，并結扎切線沿途脈管。切緣距離腫瘤的距離為2 cm，但是若腫瘤臨近動脈或者靜脈主干或者分支血管，手術的切緣要貼近血管邊緣顯露血管壁為標準。

1.3.2 隨訪 本研究統計和分析的指標[8]包括術前患者的一般資料、性別、年齡等基本資料；血液學指標：ALT、ALP、GGT；術中患者的相關指標為失血量以及手術時間；術后觀察指標包括肝功能情況，其中評價肝功能不全的指標包括總膽血紅素>50 mmol/L或者大量胸、腹水；術后記錄根據病理結果確定腫瘤的直徑、是否多個病灶、分化程度等指標。所有患者的復查均由同一組醫師進行，當發現有可疑的肝內轉移行增強核磁共振或者造影檢查，在復查過程中也要對腹部超聲，確定肺部等器官的轉移與否。復發判斷的標準包括細胞學或者組織學病理檢查確診；影像學確診復發的病灶。隨訪記錄相關患者的生存情況，排除非肝細胞癌癥復發引起的死亡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行處理，定量數據均以平均值±標準差（x±s）表示；計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，組間差異通過方差分析獲得，將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入Logistic回歸分析，計算其比值比（OR）及95%的可信區間，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響肝細胞癌癥患者術后復發的單因素分析

研究結果顯示，性別、年齡、術前ALT、ALP含量、術中出血量、手術時間的差異對肝細胞癌癥患者的三年復發無統計學意義（P>0.05），術前GGT含量、腫瘤直徑、腫瘤病灶個數、腫瘤分化程度以及術后肝功能是否不全為肝細胞癌癥患者三年復發的相關影響因素。見表1。

2.2影響肝細胞癌癥患者術后復發的多因素分析

單因素分析將術前GGT含量、腫瘤直徑、腫瘤病灶個數、腫瘤分化程度以及術后肝功能是否不全納入多因素線性分析，研究結果顯示，術前GGT含量、腫瘤直徑、腫瘤病灶個數、腫瘤分化程度以及術后肝功能是否不全均為肝細胞癌癥患者三年復發的獨立影響因素。見表2。

2.3肝功能不全患者無復發的生存曲線圖

研究結果顯示，肝功能不全組患者復發時間明顯提前于無肝功能不全患者，差異有統計學意義（χ2=16.678，P=0.000）。見圖1。

3 討論

目前，臨床上肝癌術后復發的危險因素一直是研究的重點及熱點，相關報道提示高危因素主要包括肝病背景、腫瘤特征、手術操作等幾大方面，而且各種因素間還存在不同程度的交互作用相互影響[9]。本院從外科角度考慮，將與肝癌患者術后復發有關的外科學因素盡量控制到最低，為臨床上有效地鑒別肝癌患者術后復發的高危人群提供有效的科學依據，并為該類患者合理有效的治療提供科學依據。

研究結果顯示，性別、年齡、術前ALT、ALP含量、術中出血量、手術時間的差異對肝細胞癌癥患者三年復發的差異無統計學意義，術前GGT含量、腫瘤的直徑、腫瘤病灶的個數、腫瘤的分化程度以及術后肝功能是否不全為肝細胞癌癥患者三年復發的相關影響因素，術前GGT含量、腫瘤的直徑、腫瘤病灶的個數、腫瘤的分化程度以及術后肝功能是否不全均為肝細胞癌癥患者三年復發的獨立影響因素。研究結果提示，術中出血量和手術時間不是患者復發的相關影響因素，原因為本研究中血流的阻斷僅限于患者的切口區域，而且全部患者的術中出血量均控制在800 mL之內，說明本院內采用肝區域血流選擇性阻斷技術可以有效地控制肝細胞癌癥術后復發。本研究顯示腫瘤病灶的個數為復發的獨立影響因素，可能原因為多發病灶以及衛星結構和脈管瘤栓的存在是腫瘤在肝臟轉移的不同階段，多發病灶為最后的宏觀表現，所以多發病灶的發生說明肝細胞轉移程度較為嚴重，手術療法不宜清除干凈，復發概率明顯高于單獨病灶患者[10，11]。而且研究發現肝癌在多中心性癌灶和新生癌灶更易發生，因此，根治性切除肝癌手術，多發腫瘤更易復發。研究結果顯示術后肝功能不全是肝癌患者復發的獨立影響因素，而且肝功能不全患者復發時間明顯短于無肝功能不全患者，可能原因為肝功能不全患者肝功能會有潛在的諸多不良癥狀，在預后過程中會逐漸地表現出來，而且肝臟功能與患者免疫系統的完善情況具有密切聯系，肝功能不全致使患者全身免疫系統降低，直接或者間接提升了肝癌患者術后復發的風險。腫瘤的直徑大小是患者復發的獨立影響因素，可能原因是腫瘤的發展也是由小到大的發展過程，直徑的大小僅是外觀上的體現，而直徑較大的腫瘤發展的時間較長，可能與腫瘤的轉移、病灶的生成具有密切的聯系，所以肝癌腫瘤直徑較大的患者術后復發的概率明顯高于腫瘤直徑較小的患者[12-14]。

綜上所述，術前GGT含量、腫瘤的直徑、腫瘤病灶的個數、腫瘤的分化程度以及術后肝功能是否不全均為肝細胞癌癥患者三年復發的獨立影響因素，在臨床上對具有該類特征的肝細胞癌癥患者要引起足夠重視，積極提升患者的預后。

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（收稿日期：2015-01-08）