雷米芬太尼聯合右美托咪定用于頭頸甲狀腺手術患者的安全性研究

高艾冬，李秀華，趙立芬，田園，陸之輝

（河北省唐山市工人醫院 麻醉科，河北 唐山063000）

近年來，隨著當代醫學的日新月異，以及臨床麻醉技術的飛速發展，頭頸甲狀腺手術的麻醉方式也得到極大的改進和提高，優化后的麻醉方案可以為頭頸甲狀腺外科專業技術和診療水平的發展提供強有力的保障和支持[1-2]。本研究探討雷米芬太尼與右美托咪定在頭頸甲狀腺手術患者中的聯合應用價值，力求改善和提升手術的安全性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取河北省唐山市工人醫院2011年6月-2013年9月收治的135例頭頸甲狀腺手術患者作為臨床研究對象。其中，男性78例，女性57例，年齡30～65歲，平均（48.32±9.56）歲，體重44～72 kg，平均（53.57±9.26）kg。所有入選對象與頭頸甲狀腺手術指征相符合，并通過詳細的個人病史調查，及入院后各項體質檢查，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級，嚴格排除心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全以及全身系統性疾病患者，且無鎮靜類藥物長期服用史及相關藥物過敏史和禁忌證。隨機將本次入選對象分為A組（單純芬太尼麻醉組）45例、B組（雷米芬太尼麻醉組）45例和C組（雷米芬太尼與右美托咪定聯合麻醉組）45例，在性別、年齡、體重等一般資料方面，入選研究對象組間比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者術前常規禁水、禁食8 h。入室后建立靜脈通路，密切監測患者的心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）以及動脈氧飽和度（SpO2）等，并將室溫控制在22℃。C組患者麻醉誘導前15min靜脈輸注鹽酸右美托咪定注射液（四川國瑞藥業有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H20110097），首次靜脈輸注的負荷劑量為1.0μg/kg，10min后再以0.1～0.2μg/（kg·h）靜脈輸注，A組和B組給予等容量的生理鹽水。負荷量輸注完畢后5min，A組患者靜脈輸注枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H20113508）0.3μg/kg，丙泊酚注射液（廣東嘉博制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20051842）1.5mg/kg和注射用羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H19991172）0.5mg/kg進行麻醉誘導。B、C組患者靜脈輸注鹽酸瑞芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H20030197）0.3μg/kg，丙泊酚注射液（廣東嘉博制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H200518 42）1.5 mg/kg和注射用維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H19991172）0.1mg/kg進行麻醉誘導。所有患者經氣管插管后行機械通氣，潮氣量為10m l/kg，呼吸頻率為12次/min，吸呼比為1︰2，氧流量為1.0L/min。麻醉維持：A組持續泵注枸櫞酸芬太尼注射液0.1μg/（kg·min），B、C組患者持續泵注鹽酸瑞芬太尼注射液0.1μg/（kg·min），3組患者間斷性注射羅庫溴銨0.02mg/kg，維持患者腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）在40～60，必要時予以追加適量肌松藥。

1.3 評價指標

分別比較和分析3組頭頸甲狀腺手術患者的麻醉、鎮靜改善，術后麻醉恢復，應激反應改善，不良反應的發生。設定麻醉前（T0）、切皮時（T1）、分離腺體（T2）和縫合皮膚（T3）等4個時間。分別持續監測T1、T2和T3時間的BIS指數和鎮靜評分（observer assessment of sedation，OAA/S）變化。分別于4個時間抽取肘前靜脈血測血清皮質醇（Cor，放射免疫法）和血糖（glucose，Glu，微量血糖儀測定法）水平。術后麻醉恢復的考察指標包括自主呼吸恢復時間、睜眼時間和拔管時間。不良反應發生的考察指標包括體動、呼吸抑制、心動過緩和惡心、嘔吐。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者不同時間BIS指數和OAA/S評分變化的比較

與A、B組比較，C組頭頸甲狀腺手術患者在T1、T2和T3時間的BIS指數分別為（97.02±2.03）、（52.53±3.64）和（57.00±4.81）分，OAA/S評分分別為（2.37±0.52）、（3.18±0.58）和（3.01±0.75）分，均明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 3組患者術后麻醉恢復比較

與A、B組比較，C組頭頸甲狀腺手術患者術后自主呼吸恢復時間（6.08±0.79）min，睜眼時間（7.35±0.42）min，拔管時間（8.26±0.51）min，明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表1 3組患者不同時間BIS指數和OAA/S評分變化比較 （n=45，±s）

表1 3組患者不同時間BIS指數和OAA/S評分變化比較 （n=45，±s）

注：?與A、B組患者比較，P<0.05

組別 BIS指數T1 T2 T3 A組 95.98±1.75 44.01±2.87 50.83±3.96 B組 95.86±1.79 43.89±2.85 50.75±3.98 C組 97.02±2.03? 52.53±3.64? 57.00±4.81?

表2 3組患者術后麻醉恢復比較 （n=45，min，±s）

表2 3組患者術后麻醉恢復比較 （n=45，min，±s）

注：?與A、B組患者比較，P<0.05

組別 自主呼吸恢復時間 睜眼時間 拔管時間A組 11.45±1.27 14.60±0.63 16.75±0.82 B組 10.13±0.96 12.89±0.50 15.02±0.74 C組 6.08±0.79? 7.35±0.42? 8.26±0.51?

2.3 3組患者應激反應改善的比較

與A、B組比較，C組頭頸甲狀腺手術患者在T1、T2和T3時間的Cor值分別為（130.57±21.43）、（133.23±22.70）和（135.18±25.26）ng/ml，Glu值分別為（4.81±0.63）、（4.94±0.60）和（5.17±0.59）mmol/L，明顯降低，各時間相對穩定無明顯波動，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 3組患者發生不良反應比較

與A、B組比較，C組頭頸甲狀腺手術患者體動（2.22%）、呼吸抑制（4.44%）、心動過緩（2.22%）、惡心嘔吐（2.22%）等不良反應的發生率降低，但差異無統計學意義（P>0.05），其不良反應總發生率則明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表3 3組患者應激反應改善比較 （n=45，±s）

表3 3組患者應激反應改善比較 （n=45，±s）

注：?與A、B組患者比較，P<0.05

組別 Cor/（ng/m l） Glu/（mmol/L）T0 T1 T2 T0 T1 T2 T3 A組 117.13±34.51 239.0±33.01 251.0±33.45 260.0±35.87 4.69±0.47 6.73±0.77 6.76±0.86 6.78±0.97 B組 116.52±35.04 230.0±32.15 243.0±33.26 257.0±35.42 4.68±0.48 6.56±0.85 6.63±0.82 6.70±1.01 C組 117.41±33.87 130.57±21.43?133.23±22.70?135.18±25.26?4.71±0.48 4.81±0.63? 4.94±0.60?5.17±0.59?T3

表4 3組患者發生不良反應比較 [n=45，例（%）]

3 討論

頭頸甲狀腺手術患者在進行外科操作過程中極易對甲狀腺產生強烈的刺激，促使大量甲狀腺激素進入血液循環，在這種高濃度甲狀腺激素條件下，患者血液中的兒茶酚胺特別是腎上腺素活性明顯增強[3]。在臨床上常常表現為性情急躁、容易激動、血壓升高、心率增快、內分泌紊亂和基礎代謝率增高等一系列典型癥狀。嚴重者可能會進一步引起明顯的心血管和內分泌應激反應，全面導致麻醉手術過程中患者心跳加快、血壓攀升和應激激素水平升高等相關癥狀變化，對患者機體造成較為嚴重的不良影響，甚至會誘發重癥心律失常和麻醉手術意外的發生、發展[4]。因此，對頭頸甲狀腺手術患者，不僅應做好嚴格的術前準備工作，而且還應積極篩選最佳的麻醉藥物和技術，以有效預防或減輕相關應激反應的發生，從而最終避免或減少術中和術后的一系列不良反應或并發癥[5]。

頭頸甲狀腺手術的麻醉方法主要分為區域麻醉和全身麻醉，據相關文獻資料顯示，目前國外頭頸甲狀腺手術麻醉方法中全身麻醉已高達95%以上[6]。全身麻醉下進行頭頸甲狀腺手術具有鎮痛完全，意識喪失便于消除患者的恐懼和緊張情緒狀態，充分的肌肉松馳程度也便于進行手術操作，麻醉后相關并發癥較少，即使發生意外也便于緊急處理等一系列優勢和特點[7]。隨著我國現代醫學水平的不斷提高，全身麻醉下的頭頸甲狀腺手術也必將成為麻醉方法的主流技術，如何在眾多的全身麻醉藥物中挑選出最優的組合方案，使頭頸甲狀腺手術患者舒適度更高，麻醉更安全，手術操作更方便，醫療費用更經濟，已成為麻醉專業不斷追求的方向和目標[8]。

雷米芬太尼作為一種新型μ 受體哌啶衍生物，能夠經血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，迅速消除，不依賴于肝腎功能，不存在延遲性呼吸抑制以及藥物蓄積作用，目前廣泛在靜脈全身麻醉和短小手術中應用，起鎮痛作用[9]。右美托咪定作為新型的高選擇性α2受體激動劑，具有鎮痛鎮靜、降血壓、降心率及拮抗應激反應等作用。與其他鎮靜/鎮痛藥物比較，右美托咪定對機體的呼吸功能影響較輕微，且停藥后患者較易被喚醒[10]。本研究對本院所收治的頭頸甲狀腺手術患者應用不同模式的麻醉方案，其結果表明，應用雷米芬太尼與右美托咪定聯合麻醉患者在T1、T2和T3時間的BIS指數分別為（97.02±2.03）、（52.53±3.64）和（57.00±4.81）分，OAA/S評分分別為（2.37±0.52）、（3.18±0.58）和（3.01±0.75）分，明顯降低；患者術后自主呼吸恢復時間（6.08±0.79）min，睜眼時間（7.35±0.42）min，拔管時間（8.26±0.51）min，明顯縮短；患者在T1、T2和T3時間的Cor值分別為（130.57±21.43）、（133.23±22.70）和（135.18±25.26）ng/ml，Glu值分別為（4.81±0.63）、（4.94±0.60）和（5.17±0.59）mmol/L，明顯降低，各時間相對穩定無明顯波動；患者體動、呼吸抑制、心動過緩和惡心、嘔吐等不良反應的總發生率顯著降低，僅為11.11%。

由此可見，雷米芬太尼聯合右美托咪定對改善頭頸甲狀腺手術患者的麻醉、鎮靜效果，加速術后麻醉恢復，降低麻醉應激反應和不良反應有極其重要的臨床價值。

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