血液透析患者應用低分子肝素導致肺出血原因分析

左建嬌

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血液透析患者應用低分子肝素導致肺出血原因分析

左建嬌

腎透析；肝素，低分子量；肺出血

血液透析(hemodialysis， HD)是慢性腎衰竭患者得以維持生命的主要治療方法，其治療的前提是建立有效的血液體外循環。為保證離體血液不凝固需常規應用抗凝劑，抗凝不充分將導致血液透析效力下降，降低患者的長期存活率[1-3]，而抗凝方式選用不當則有出血的風險。對于有出血傾向的HD患者，低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)具有效果好且安全性高的特點，但是LMWH并非絕對安全，本文回顧性分析1例HD患者應用LMWH后致肺出血的臨床資料，探討原因如下。

1 病例資料

男，34歲。主因發現雙下肢水腫4年，惡心、嘔吐1周入院。患者緣于4年前無明顯誘因出現雙下肢水腫，就診于當地醫院，測血壓140/110 mmHg，腎功能：肌酐260 μmol/L，尿素氮數值不詳。未經治療就診于某民營醫院給予中藥治療(具體藥物不詳)，期間未行腎臟穿刺，治療后患者肌酐數值未見明顯下降。后患者口服當地某中醫所開中藥(具體藥物不詳)治療3個月，腎功能控制情況不詳。5個月前患者出現皮膚瘙癢，伴乏力，偶有下肢肌肉抽搐，就診于當地醫院，血常規：紅細胞1.98×1012/L，血紅蛋白67 g/L；腎功能：肌酐1130 μmol/L，尿素氮36 mmol/L，尿酸527 μmol/L。給予口服中藥(具體藥物不詳)治療。20 d前患者復查腎功能：尿素氮83.4 mmol/L，肌酐1886 μmol/L，尿酸674 mmol/L；尿常規：潛血(++)，蛋白(+)。近1周來患者惡心嘔吐癥狀明顯，為求系統診治特來我院治療。查體：體溫36.4℃，心率81/min，呼吸18/min，血壓141/91 mmHg，腎病面容，瞼結膜蒼白，雙肺底呼吸音減低，雙肺未聞及明顯的干濕性啰音，雙下肢水腫。醫技檢查：血常規:白細胞6.13×109/L，紅細胞1.82×1012/L，血紅蛋白49 g/L，紅細胞壓積0.156，血小板137×109/L；腎功能:尿素氮危急值48.54 mmol/L，肌酐1589.9 μmol/L，尿酸655 μmol/L，二氧化碳結合力16.2 mmol/L；電解質:鈉132 mmol/L，氯94.6 mmol/L，標準離子鈣0.92；血氣分析:酸堿度為7.30，二氧化碳結合力為17 mmol/L，二氧化碳分壓27.8 mmHg，碳酸根離子16 mmol/L，堿剩余-9 mmol/L；凝血功能未見明顯異常。入院診斷：慢性腎衰竭-尿毒癥期、腎性貧血、代謝性酸中毒、腎性高血壓。入院后給予HD治療，3次/周，前3次行誘導透析，第4次行常規HD治療，透析開始應用低分子肝素鈣單次劑量3000單位，并聯合降壓、補鈣、糾正貧血等其他對癥治療。行5次HD治療后患者出現咳嗽咳痰，伴咳血性痰，色鮮紅。查體：雙肺可聞及濕性啰音，以右側為重。急查肺CT：雙肺可見沿支氣管樹走行的片絮狀高密度影，不除外肺出血可能；雙側胸腔積液；心包積液(圖1A)。血常規:白細胞6.47×109/L，紅細胞2.68×1012/L，血紅蛋白76 g/L，血小板81×109/L，中性粒細胞0.876，血小板比積0.07%；腎功能:尿素氮18.16 mmol/L，肌酐643.2 μmol/L，尿酸185.9 μmol/L，葡萄糖5.73 mmol/L，二氧化碳結合力22.5 mmol/L；細菌培養及鑒定(痰液)：無致病細菌生長；結核菌涂片：抗酸染色未找到抗酸桿菌；血凝四項：凝血酶原時間15.8 s、凝血酶時間19.4 s、凝血酶原國際標準化比值(INR)1.266、活化部分凝血活酶時間90.6 s、纖維蛋白原4.06 g/L。給予血凝酶肌內注射，酚磺乙胺靜脈滴注，給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，HD改為無肝素HD，3次無肝素HD后患者咯血癥狀基本消失。復查肺CT：雙肺野支氣管血管束密集紊亂，肺葉見結節狀及片絮狀密度增高影，較前片明顯吸收好轉；雙側胸腔積液；心包積液(圖1B)。6次無肝素HD后復查肺CT：右中下葉見結節狀略高密度影，較前片明顯吸收好轉；雙側胸腔積液；心包積液(圖1C)。

2 討論

進入終末期腎病患者大多采用HD療法，盡管HD后患者血中的小分子毒素被清除，使部分代謝失調的癥狀緩解，但仍有出血傾向。HD患者發生出血的原因可能與以下幾方面有關：與透析中使用抗凝劑有關；與HD患者血小板及凝血機制異常有關，腎衰竭因尿毒素在體內潴留，導致血小板黏附受損及其凝聚降低從而存在出血傾向，此時患者的血小板數量、凝血時間、凝血酶時間及部分凝血酶原時間往往正常；與HD不充分,水潴留有關[4]。

圖1 肺部CT影像

A.雙肺可見沿支氣管樹走形的片絮狀高密度影；B.雙肺野支氣管血管束密集紊亂，肺葉見結節狀及片絮狀密度增高影，較前片明顯吸收好轉；C.右中下葉見結節狀略高密度影，較前片明顯吸收好轉

研究證實LMWH是肝素通過化學解聚或酶解聚生成的肝素片段,分子量4000～6000 D[5-6]。其作用機制在于通過與抗凝血酶Ⅲ及其復合物結合，加強對Ⅹa因子和凝血酶的抑制作用[7]。應用LMWH的主要不良反應是引起血小板減少[8]。由于LMWH分子量小,比肝素的半衰期更長,抗凝作用更強,另外LMWH僅依靠腎臟清除[9-10]，因而在腎功能不全的患者,LMWH的作用則明顯延長,且LMWH不能被血液透析清除，故存在出血的風險[11]。HD患者其毒素排泄障礙，凝血功能下降[12]，同時HD過程中應用抗凝劑嚴重破壞了患者的凝血機制，使患者出血的風險增加[13]。研究表明腎功能不全患者應用LMWH會增加出血風險[14]。HD患者應用LMWH抗凝存在個體差異，應嚴格掌握使用劑量[15]。

本病例患者由于較高尿毒素長期潴留體內，而未行HD治療，導致血小板及凝血機制異常，存在出血傾向，加之在HD過程中應用LMWH，雖然已經減量使用，但LMWH不能被HD清除，長時間應用LMWH后破壞了患者的凝血機制，導致肺出血的發生。因此在HD的治療過程中，對于重要臟器出血或嚴重出血的患者仍應避免使用HMWH抗凝,可選擇其他抗凝方式如無肝素HD。無肝素HD對急、慢性腎衰竭合并高危出血傾向的患者療效顯著,且安全性高、不良反應少,可有效提高患者的生存率、改善其預后生活質量。無肝素HD治療合并活動性出血腎衰患者安全有效,可臨床推廣應用。

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050000 石家莊，石家莊市中醫院腎三科

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2095-140X(2015)06-0076-02

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.020

2015-03-01 修回時間：2015-04-09)